Projekt ATRACTIV v České republice

Podkladem pro realizaci projektu ATRACTIV byly výsledky řady evropských epidemiologických studií sledujících výskyt kardiovaskulárních rizikových faktorů (např. EUROASPIRE III, STENO, ASCOT), které shodně ukázaly, že kontrola hlavních ovlivnitelných rizikových faktorů je přes veškeré úsilí nedostatečná, a to i u nejrizikovějších nemocných s anamnézou ischemické choroby srdeční. Dnes se proto začíná hovořit o tzv. reziduálním kardiovaskulárním riziku, což je zbývající riziko nemocného, u nějž jsou rizikové faktory intervenovány. „Z praktického hlediska je samozřejmě důležité, nakolik jsme schopni dosáhnout cílových hodnot sledovaných rizikových parametrů u nemocných v každodenní praxi, když toho nelze často uspokojivě docílit ani v podmínkách klinických studií, kde jsou pacienti sledováni intenzivněji než v rámci běžné péče,“ uvedl ve svém úvodním vystoupení prof. Češka. A proto právě cílem projektu ATRACTIV, který probíhal na území celé České republiky od konce roku 2006 do závěru roku 2007, bylo sledování výskytu rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění (KVO) u vysoce rizikových nemocných sledovaných praktickými lékaři a ambulantními specialisty a snaha o maximální ovlivnění rizika. Jak připomněl prof. Češka: „Za vysoce rizikové z hlediska KVO považujeme nejen pacienty s anamnézou ICHS či ekvivalenty v podobě diabetes mellitus 2. typu, metabolického syndromu nebo chronické renální insuficience, ale také dosud asymptomatické osoby s vysokým rizikem dle skórovacích systémů a invazivně či neinvazivně prokázanou asymptomatickou aterosklerózou.“

Uspořádání studie

Do studie bylo zařazeno celkem 4 427 pacientů (2 372 mužů), kteří splňovali vstupní kritéria, tj. zejména příslušnost do vysoce rizikové skupiny KVO. V rámci vstupního zhodnocení byly kromě podrobné anamnézy a celkového klinického vyšetření zaznamenány i základní antropometrické parametry, výše krevního tlaku a tepové frekvence a provedeno laboratorní vyšetření lipidogramu (celkový a HDL, LDL cholesterol, TAG), glykémie nalačno a transamináz a kreatinkinázy. Kardiovaskulární riziko sledovaných pacientů bylo vypočítáno podle tabulek SCORE. V průběhu studijního období byli tito nemocní opakovaně podrobně kontrolováni a jejich rizikové faktory byly ovlivňovány pomocí nefarmakologické intervence (opakovaná edukace, motivace) a současně indikovanou farmakoterapií. „Hlavní důraz byl kladen na léčbu dyslipidémie a arteriální hypertenze,“ informoval druhý přednášející a současně jeden z hlavních organizátorů projektu MUDr. Michal Vráblík, Ph.D., ze III. Interní kliniky 1. LF UK a VFN Praha. Dyslipidémie byla léčena atorvastatinem, k léčbě arteriální hypertenze byly používány inhibitory ACE (ramipril a perindopril), v případě jejich intolerance blokátory receptorů AT₁ (losartan). Při nedostatečné kontrole krevního tlaku byl k antihypertenzivní léčbě přidáván blokátor kalciových kanálů (amlodipin). Titrace dávky byla v kompetenci ošetřujícího lékaře stejně jako indikace ostatní léčby, která se řídila platnými doporučeními. „Ojedinělost projektu spočívá nejen v délce trvání a velikosti sledovaného souboru, ale též v širokém zapojení ambulantních lékařů, celkem jich bylo 464 ze všech regionů Čech a Moravy,“ doplnil ještě MUDr. Vráblík.

A výsledky?

Analýza dat z projektu ATRACTIV prokázala jedno, ne příliš potěšující, ale vcelku očekávané zjištění, a sice že kontrola rizikových faktorů u sledované populace je v ČR nedostatečná. Na druhou stranu však projekt prokázal, že důslednou aplikací nefarmakologických opatření a moderní farmakologické léčby lze tuto nedostatečnou kontrolu významně zlepšit, o čemž výmluvně svědčí následující údaje. Na konci studijního období byl u sledovaných pacientů zaznamenán pokles koncentrací celkového i LDL cholesterolu o 23, resp. 28 % proti výchozím hodnotám, koncentrace HDL stouply o průměrně 4,5 % a triglyceridémie se snížila o 22 %. Průměrný krevní tlak se snížil ze 152,5/90,5 mm Hg na 132,5/80,2 mm Hg. Průměrná glykémie nalačno klesla o 0,4 mmol/l. Body-mass index klesl o 0,6 kg/m², obvod pasu se snížil o 2,5 cm. Všechny rozdíly zjištěné mezi vstupním a posledním vyšetřením v rámci projektu byly statisticky významné. Farmakoterapie indikovaná v rámci projektu byla dobře tolerována a výskyt nežádoucích účinků byl minimální (průměrná hladina kreatinkinázy byla dokonce ve skupině léčené statiny na konci studie nižší).

Závěrem lze tedy konstatovat, že i s přihlédnutím k limitacím vyplývajícím z charakteru projektu (otevřené sledování v běžné praxi, absence jednoznačného protokolu...), je v běžné ambulantní praxi možno důslednou edukací a motivací pacientů ke změně životních návyků a moderní farmakoterapií vycházející ze současných doporučení dosáhnout u vysoce rizikových nemocných významného snížení rizika kardiovaskulárních příhod.

Zdroj: