Projekt MOET v České republice
Edukace angiologů i praktických lékařů v problematice ICHDK
Program MOET ICHDK je zkratkou z prvních písmen pro Monitoring Efektivní Terapie Ischemické Choroby Dolních Končetin a byl iniciován Českou angiologickou společností ČLS JEP ve spolupráci s Ústavem všeobecného lékařství 1. LF UK jako odpověď na existující a přetrvávající problémy v péči o pacienty s postižením končetinových tepen tak, jak byly formulovány v dokumentech mezinárodních iniciativ angiologů. Jeho podkladem je řada recentně publikovaných konsensů a doporučených postupů.
Cílem programu je zvýšení znalostí o ischemické chorobě dolních končetin a jejích následcích, zlepšení diagnostiky postižení končetinových tepen – zvýšení počtu zachycených případů jak symptomatických, tak asymptomatických, zkvalitnění péče o tyto nemocné – zvýšení počtu léčených pacientů a s tím související snížení celkového kardiovaskulárního rizika.
O možnostech diagnostiky a léčby ICHDK
Vlastnímu zahájení projektu předcházely vzdělávací aktivity, zaměřené na zvýšení povědomí o významu obliterující aterosklerózy končetinových tepen. První část těchto činností byla zaměřena do vlastních řad – mezi odborníky zabývající se cévními onemocněními. Úroveň znalostí byla v úvodu ověřována formou anonymně vyplňovaných dotazníků a ukázalo se, že i ve skupině specializovaných lékařů jsou některé nepřehlédnutelné nedostatky. Např. jen jedna čtvrtina z nich věděla, jak vysoká je mortalita pacientů s ICHDK a jak by měla vypadat farmakoterapie rizikových faktorů u těchto nemocných. I když 93 % cévních odborníků uvedlo, že používá měření ABI (index kotník/paže), jen 50 % uvedlo bezchybně rozmezí normálních hodnot a jen 12 % z nich mělo správnou představu o screeningovém využití tohoto testu.
Další část edukačních aktivit byla zaměřena na praktické lékaře. V jednotlivých regionech České republiky proběhla série seminářů zaměřených na prohloubení znalostí o současných možnostech diagnostiky a léčby ICHDK. Počáteční úroveň informovanosti byla opět ověřována anonymními dotazníky a také v tomto případě byla odhalena řadu nedostatků, především nízký počet diagnostikovaných případů v péči jednotlivých lékařů. Součástí seminářů byla také praktická instruktáž základů klinického vyšetření cévních pacientů a kromě toho byla demonstrována metoda měření indexu ABI, která je v současnosti považována za nejvhodnější pro časný průkaz postižení končetinových tepen. Při použití kapesních dopplerovských přístrojů je toto vyšetření proveditelné v podmínkách ordinace praktických lékařů. Řada z účastníků seminářů si tuto techniku osvojila a začala ji používat.
Semináře současně představovaly i přípravnou fázi projektu MOET, protože se při nich formovala skupina téměř 300 praktických lékařů, kteří se rozhodli programu zúčastnit. V první fázi tohoto projektu by mělo jít o vyhledávání nemocných s ICHDK, u nichž není dosud nasazena nebo není adekvátně prováděna základní léčba týkající se intervence rizikových faktorů aterosklerózy. Druhá fáze programu je zaměřena na záchyt nemocných v časných asymptomatických stadiích. Cílená vyšetření jsou v tomto případě prováděna především ve skupinách osob s vysokým rizikem ICHDK – u diabetiků, kuřáků, hypertoniků, nemocných s dyslipidémií, u pacientů s postižením koronárních nebo cerebrálních tepen. V současnosti probíhá zařazování pacientů a výsledky zatím nejsou souhrnně zpracovány. Pokud dojde v jednotlivých ordinacích praktických lékařů k naplnění předpokládaných počtů pacientů, měl by jejich celkový počet dosahovat 4 500 osob. Je zřejmé, že takovýto soubor by znamenal nejen modelový příklad zlepšené kvality péče o tyto nemocné, ale poskytoval by i celou řadu obecných a důležitých dat, týkajících se ischemické choroby dolních končetin v naší populaci.
Proč věnovat zvýšenou pozornost ischémii DK
Důvodů pro realizaci projektu je celá řada a hlavní z nich je možné stručně okomentovat:
1. Častost onemocnění. ICHDK vzniká ve většině případů na podkladě obliterující aterosklerózy s frekvencí, která je vysoká a srovnatelná s výskytem postižení v oblasti koronárních nebo karotických tepen. Počet pacientů se zvyšuje v závislosti na věku, a jak vyplývá z epidemiologických studií, v období nad 70 let dosahuje až 15–20 procent. Roční incidence intermitentních klaudikací, které jsou nejčastějším projevem onemocnění, se pohybuje okolo tří procent u 40letých a dosahuje šesti procent u 60letých. Postižení končetinových tepen ale může po dlouhou dobu probíhat bez příznaků a ukazuje se, že takových pacientů je dokonce většina. V nedávné klinické studii, která proběhla v ordinacích praktických lékařů v Německu, připadali tři asymptomatičtí pacienti na dva symptomatické a ve dřívější studii ve Spojených státech byl tento poměr ještě výraznější (prakticky 2 : 1).
2. Vysoká mortalita onemocnění. Osud pacientů s ischemickou chorobou dolních končetin je závažný a je srovnáván s maligními onemocněními. Mortalita v průběhu 10letého sledování je přibližně šestkrát vyšší než u kontrolních osob a většina úmrtí (70–80 %) je způsobena kardiovaskulárními příhodami. Úmrtnost je tím vyšší, čím závažnější jsou projevy postižení končetinových tepen. Nejhorší prognóza se týká pacientů s kritickou končetinovou ischémií (gangréna), u nichž dochází k úmrtí ve 20 % případů za jeden rok. Vysoké kardiovaskulární riziko se však netýká jen symptomatických pacientů. Pacienti bez subjektivních potíží, u nichž bylo postižení končetinových tepen odhaleno podrobnějším vyšetřením, mají dvakrát vyšší mortalitu než osoby bez ICHDK.
3. Zhoršená kvalita života. Výskyt onemocnění má významné dopady na kvalitu života pacientů a stupeň klaudikačních potíží v ní hraje zásadní roli. Postižení končetinových tepen je při vzniku klaudikací spojeno s přímým ovlivněním mobility pacientů a tato okolnost může potencovat kardiovaskulární riziko dalším zdůrazněním sedavého způsobu života, který je spojen s významně vyšší mortalitou, než je tomu u aktivních osob s ICHDK. Zachování aspoň minimální dávky pohybu (jednou týdně jednu hodinu) se projeví významně nižší mortalitou.
4. Povědomí o ICHDK v populaci. Informovanost o ischemické chorobě dolních končetin je v populaci podstatně nižší, než je tomu v případě ischemické choroby srdeční nebo jiných kardiovaskulárních onemocnění. Také znalost rizikových faktorů a jejich vztahu k postižení končetin je velmi slabá. V jedné z provedených studií si jen 14 % pacientů s ICHDK bylo vědomo rizika amputace končetin při tomto onemocnění a jen polovina z nich věděla o riziku kouření, diabetu a hypertenze. Jen přibližně 25 % pacientů s postižením končetinových tepen vědělo o souvislosti onemocnění s rizikem koronárních příhod, mozkových cévních příhod a úmrtí. Při zjišťování zdrojů informací pacienti uvedli svého lékaře jen ve 14 % případů.
5. Povědomí o ICHDK mezi zdravotníky. Nejen mezi pacienty, ale i mezi lékaři panuje nízký zájem o ischemické postižení končetinových tepen. U mnoha lékařů zůstává bagatelizující postoj k tomuto onemocnění, problematika ICHDK není pro ně přitažlivá a významná. Jak ukázaly také dotazníkové průzkumy v rámci programu MOET, v ordinacích praktických lékařů je evidována jen malá část z předpokládaného počtu případů a zbývající nejsou podchyceni. Jenom asi 30 % praktických lékařů u nás si bylo vědomo prognostické významnosti ICHDK a přibližně 10 % bylo obeznámeno s možností detekce asymptomatických případů pomocí měření ABI indexu.
6. Nízká detekce ICHDK. Diagnostika končetinové ischémie na základě anamnézy a klinických známek je málo citlivá a zachytí jen přibližně 30 % angiograficky dokumentovaných případů. Počet detekovaných případů může být významně zvýšen použitím neinvazivních metod a jako zvláště výhodné se v posledních letech ukazuje měření indexu kotník/paže. Jde o metodu založenou na porovnání hodnot systolického tlaku na kotníku a paži, které je v klinické praxi relativně jednoduše proveditelné pomocí ultrazvukových technik. V přítomnosti hemodynamicky významných stenóz jsou hodnoty tlaku na kotníku nižší než na paži a čím nižších hodnot index dosahuje, tím závažnější funkční porucha je přítomna. Vedle kvantitativního vyjádření závažnosti tepenného nálezu měření ABI umožňuje i určité posouzení kardiovaskulárního rizika. Přežití pacientů je tím nižší, čím nižších hodnot index dosahuje. Riziko kardiovaskulárních příhod se v průběhu pěti let s každým poklesem indexu o 0,1 zvyšuje přibližně o deset procent a pokles indexu mezi dvěma kontrolními měřeními o 0,15 se projeví přibližně trojnásobně vyšší mortalitou za tři roky. Vztah mezi ABI a mortalitou má tvar písmene U a významné zvýšení mortality se týká nejen snížených hodnot indexu, ale i jeho mimořádně vysokých hodnot, jaké jsou naměřeny v případě kalcifikací končetinových tepen. Screening ICHDK pomocí měření indexu kotník paže je na základě mezinárodního konsensu doporučován u těchto skupin osob – u všech pacientů s bolestmi končetin při chůzi, u všech pacientů nad 50 let s rizikovými faktory (zejména kouření a diabetes), u všech osob nad 70 let nezávisle na jejich rizikových faktorech, u všech s rizikovým skórem nad deset procent, u pacientů se známou aterosklerózou v jiných lokalizacích.
7. Postup u diagnostikovaných osob. Na prvním místě léčebných opatření u pacientů se zjištěnou ischemickou chorobou dolních končetin je prevence progrese onemocnění a prevence kardiovaskulárních příhod. Pouze u pacientů s kritickou ischémií může být postup jiný a přednostně je třeba se zabývat záchranou končetiny. Pacienti s aterosklerózou končetinových tepen vyžadují stejně intenzivní ovlivnění rizikových faktorů a stejnou sekundární prevenci jako pacienti s postižením koronárních nebo cerebrálních tepen. Rizikové faktory aterosklerózy nejsou u pacientů s ICHDK odlišné a typický pacient vyžaduje zásahy na více úrovních současně – ukončení kouření, zvýšení fyzické aktivity, dietní opatření, redukci váhy, kontrolu hypertenze, zvýšených hodnot LDL cholesterolu, podávání protidestičkových látek, kontrolu glykémie u diabetiků. Ukončení kouření je klíčovým bodem v péči o pacienty s ICHDK, a pokud se tento rizikový faktor úspěšně eliminuje, dochází poměrně rychle k významnému snížení kardiovaskulárního rizika pacientů. Také efekt podávání hypolipidemik je dobře doložen, a jak ukázala Heart Protection Study, spojen s redukcí celkové mortality o 12 %, vaskulární mortality o 17 %, redukcí koronárních příhod o 24 % a cévních mozkových příhod o 27 procent. Mezinárodní doporučení považují podávání statinů za indikované u všech pacientů s ICHDK, s cílovými hodnotami pro LDL cholesterol pod 2,0 mmol/l. Rovněž antihypertenzní léčba má významný preventivní účinek a zvláštní místo v tomto směru patří preparátům ze skupiny ACE inhibitorů. Všichni pacienti s ischemickou chorobou dolních končetin jsou také indikováni k léčbě protidestičkovými látkami, jejichž podávání může snížit přibližně o jednu čtvrtinu výskyt nefatálních kardiovaskulárních příhod a asi o jednu šestinu mortalitu z kardiovaskulárních příčin.
8. Nedostatečná farmakoterapie rizikových faktorů. Jedna z prvních prací, která upozorňovala na nízkou úroveň farmakoterapie rizikových faktorů u pacientů s ischemickou chorobou dolních končetin byla publikována v roce 1997 v USA. Srovnání dvou skupin pacientů – s ICHDK a s ICHS, vyšetřených v Univerzitní nemocnici v Chicagu, ukázalo významně nižší počty osob dostávajících statiny, antiagregancia, provádějících pohybovou léčbu a dodržujících dietní opatření mezi pacienty s postižením končetinových tepen. Důsledkem tohoto stavu je skutečnost, že prognóza pacientů s ICHDK je horší a jejich desetileté přežití nižší než u pacientů s ICHS. V nedávno publikovaných údajích z registru REACH (REduction of Atherothrombosis for Continued Health) byly zpracovány výsledky u 68 000 osob s aterosklerózou a ukázaly významně horší kontrolu hypertenze, glykémie, cholesterolémie, kouření a podávání protidestičkových látek u pacientů s ICHDK v porovnání s nemocnými s jinými lokalizacemi aterosklerózy, což se projevilo rozdílem v počtu kardiovaskulárních příhod za jeden rok.
Zdroj: