Prokrastinace v medicíně

Prokrastinace není jen moderní pojem, v medicíně představuje reálný problém, který ovlivňuje práci lékařů i zdraví pacientů. Chronické odkládání náročnějších úkolů, jež pramení z vnitřního kognitivního konfliktu, vede k nesouladu mezi tím, co dělat máme, a tím, co dělat chceme. Právě tomuto tématu bylo věnováno sympozium podpořené společností Servier, které zaznělo na letošní XLIV. výroční konferenci SVL ČLS JEP ve Zlíně.

„Prokrastinace je slovo, které před pár lety výrazně rezonovalo na různých sebevzdělávacích seminářích. Nepatří však pouze do oblasti našeho osobního seberozvoje, dotýká se nás i v každodenní praxi. Podívejme se na to, co znamená prokrastinace v medicíně,“ řekla úvodem MUDr. Petra Vysočanová z Interní kardiologické kliniky LF MU a FN Brno.

Jak vysvětlila, podle definice je to chronické odkládání úkolů a povinností (většinou administrativních či psychicky náročných), prokrastinace je tedy riziková nejen pro naše pacienty, ale i pro lékaře. Má jasnou kognitivní podstatu – vzniká konflikt v mozku, který vede k nerovnováze mezi tím, co bychom měli dělat, a tím, co dělat chceme. Výsledkem je, že se nám nechce dělat už vůbec nic. A naše pomyslná „řeka výmluv“ odnáší veškerá rozhodnutí pryč. Vzniká nesoulad mezi tím, co víme, a tím, co skutečně děláme.

Prokrastinace a hypertenze

V klinické praxi se prokrastinace nejčastěji manifestuje jako tzv. terapeutická inercie, tedy neschopnost nebo neochota zahájit či eskalovat léčbu navzdory jednoznačně indikovanému postupu. Typická je u hypertenze, kdy TK není kompenzován, a přesto se čeká na další kontrolu, stav není hodnocen jako závažný nebo lékař nechce eskalovat terapii a vyčkává. Tato odkládací strategie může být podmíněna mnoha faktory, jako je snaha o zachování vztahu s pacientem, obava ze zhoršení adherence, pocitem již přítomné polypragmazie nebo přesvědčením, že péči převezme jiný specialista.

Doporučení ESH/ESC však jasně definují, že cílového tlaku má být dosaženo do tří měsíců [1]. Přesto pouze polovina pacientů v České republice dosáhne TK pod 140/90 mm Hg a jen deset procent hypertoniků splní přísné cílové hodnoty [2]. „Důvodů je mnoho, nízká adherence k léčbě, nízká účinnost léčby, nestabilní kompenzace TK, nepravidelné kontroly TK a titrace léčby. Pacienti často zůstávají na dávkách léků nastavených během hospitalizace bez následné úpravy. Data ÚZIS ukazují, že vysoké procento pacientů zůstává na monoterapii, a to často nevhodně zvolené [3]. Stále tedy máme mnoho pacientů, u kterých nepostupujeme podle doporučených schémat,“ řekla MUDr. Vysočanová (viz schéma).

Kazuistika, kterou MUDr. Vysočanová uvedla, popisuje pacienta, který se dostal do soukolí vlastní i lékařovy prokrastinace.

„U mladého muže narozeného v roce 1983 bychom komplikace spojené s hypertenzí nečekali. Přesto měl při příjezdu RZP přivolané pro bolesti na hrudi výrazné změny na EKG a troponin 192 ng/l. Varovné signály nedostatečně kompenzované hypertenze byly dlouhodobě přítomny, ale reakce nepřišla ani z jeho strany, ani ze strany lékaře. Podstoupil intervenci kritických stenóz v koronárním řečišti a nyní má medikaci, která má k ideální jedné tabletě denně velmi daleko,“ popsala.

„I když u akutního pacienta nezačínáme fixní kombinací, už během hospitalizace volíme terapii tak, aby byla později převeditelná na fixní kombinace. Fixní kombinace mají mnoho výhod – jsou účinnější a rychleji dosahují kontroly tlaku [4,5]. Ukazuje se, že rychlost dosažení kontroly je jedním z hlavních faktorů ovlivňujících adherenci. Druhým faktorem jsou časté změny terapie, proto bychom léčbu měli vést systematicky a s plánem,“ doplnila výhody fixních kombinací antihypertenziv [6–8].

Prokrastinace není lenost, je to strategie úniku před stresem z rozhodnutí. Nejhorší je, když se prokrastinace setká na obou stranách a výsledkem je chronicky „skoro kontrolovaná hypertenze“. „Měli bychom si vytvořit mechanismy, jak ‚skoro kontrolovanou hypertenzi‘ překonat a dovést pacienta k cíli. Vybrat jednoduché strategie, vhodná léčiva a takové kombinace, které nám umožní racionální postup. Pacienti s nedostatečně léčenou hypertenzí ztrácejí nejen zdraví, ale mohou ztratit i život – a to je faktor, který bychom si měli uvědomit nejen my, ale měli bychom jej umět jasně vysvětlit i našim pacientům,“ uvedla k tématu prokrastinace při léčbě hypertenze MUDr. Vysočanová.

Prokrastinace a metabolické poruchy

„Prokrastinace váží víc, než se zdá,“ řekl MUDr. Jaromír Ožana z Diabetologické, endokrinologické ambulance v Zábřehu a dodal, že obezita není jen kosmetická vada, ale významný zdravotní problém, který zkracuje délku života. Při normální hmotnosti je téměř 80procentní pravděpodobnost, že se člověk dožije 70 let. V pásmu obezity už jen 60 procent a u nejvyšší obezity dokonce jen 50 procent [9]. Obezita je asociována s řadou komorbidit, vedle metabolických (diabetes, kardiovaskulární onemocnění) je to i mechanické přetížení a další problémy, jak je např. spánková apnoe. „Nezapomínejme ani na psychické poruchy, jako jsou časté deprese či úzkosti [10–16]. Komplikace obezity nejsou tři samostatné rovnoběžky, neboť kardiometabolické, renální a kardiovaskulární poruchy se navzájem propojují,“ dodal [17–21].

Je známo, že i malá redukce hmotnosti o 5–10 procent upravuje krevní tlak a může zabránit vzniku diabetu. Moderní farmakoterapie a bariatrie mohou vést dokonce k remisi diabetu. Ideální je začít režimovými opatřeními. Každý kilogram tuku obvykle znamená jeden centimetr v pase, což je vidět na oblečení i na tonometru, kde většinou klesne tlak o 1 mm Hg [22–26].

„V léčbě hypertenze u obézních volíme léky zasahující patofyziologii. U těchto pacientů je výrazně aktivována osa renin–angiotensin–aldosteron, proto jsou inhibitory RAAS léky první volby. Zahajovat bychom měli dvojkombinací a jako druhý lék volíme mezi blokátorem kalciových kanálů a diuretikem (indapamid, chlorthalidon),“ řekl MUDr. Ožana a uvedl, že z vlastní zkušenosti u obézních preferuje diuretika, protože tito pacienti mají často otoky DK. Je zde i motivační efekt pro pacienty, protože vidí efekt léčby v ústupu otoků a mají lepší adherenci [27–29].

Velká studie ADVANCE prokázala, že léčba pacientů s DM 2. typu kombinací perindopril + indapamid vedla ke snížení kardiovaskulární mortality o 18 procent a snížení celkové mortality o 14 procent [30]. Léčebný přínos kombinace perindopril + indapamid u obézních pacientů prokázala studie FORSAGE, kdy ke snížení TK po dvou týdnech terapie došlo i u obézních jedinců. Do tří měsíců měly TK pod kontrolou tři čtvrtiny pacientů s BMI nad 25 kg/m2 [31] (viz graf 1 a 2).

„Kazuistika obézní 64leté pacientky s hypertenzí, DM 2. typu a dyslipidémií je příkladem prokrastinace na straně pacientky i systému, protože složitý léčebný režim jí téměř znemožňoval reálnou adherenci. Byla léčena devatenácti tabletami denně, a přesto se nedařilo její onemocnění kontrolovat. S rostoucím množstvím tablet klesá adherence k léčebnému režimu, přičemž většina pacientů užívajících šest a více léků předepsaný léčebný režim nedodržuje [32]. Tato pacientka byla typickou kandidátkou, která nejspíše léky neužívala. To lze samozřejmě zjistit pomocí testů krve a moči a také načtením lékového záznamu,“ uvedl MUDr. Ožana. „Rozhodl jsem se léčbu razantně zjednodušit na: perindopril, indapamid, rosuvastatin, metformin, semaglutid a inzulin. Po třech měsících došlo ke snížení váhy o 10 kg, snížení STK ze 170 mm Hg na 120 mm Hg a glykémie z 20 mmol/l na 9 mmol/l. Deeskalace léčby tak vedla k výraznému zlepšení, poté bylo možné optimalizovat počet tablet využitím fixní kombinace; z devatenácti tablet zůstaly tři,“ řekl a zdůraznil, že fixní kombinace umožňují jednodušší režim užívání léků, zlepšují adherenci a v neposlední řadě snižují stres pro pacienta i lékaře.

Prokrastinace a chronické žilní onemocnění

Tři příběhy pacientů s chronickým žilním onemocněním, kde prokrastinace hrála zásadní roli, prezentovala MUDr. Júlia Černohorská, Ph.D., Distribuovaná Klinika s. r. o. Praha/Brandýs nad Labem, Dermal Centre Mělník.

Kazuistika 1

Péče o nehojící se ránu u padesátileté pacientky Lenky probíhala převážně v rámci telemedicíny, což vedlo k opakovanému nastavování léčby bez jasné znalosti etiologie. Po třech měsících bez zlepšení ji lékařka navštívila doma. Domácí péče vedla postupně ke zlepšení lokálního nálezu, nicméně pacientka opakovaně odkládala doporučenou operaci, přestože byla poučena o jejím potenciálním přínosu. Ukázalo se, že pacientka trpí výraznou úzkostí a chronickým vyčerpáním, což jsou stavy spojené s vyšší mírou prokrastinace i v oblasti vlastního zdraví. Kazuistika zdůrazňuje význam komplexního, humanistického přístupu, který nespočívá pouze v léčbě fyzického defektu, ale zohledňuje i psychické a sociální potřeby pacienta.

Kazuistika 2

Pan Jiří je hypertonik, diabetik a člověk s mnoha rizikovými faktory. Své výrazné otoky DK s bolestivými ranami léčil „podle internetu“ a dva měsíce odmítal odborné vyšetření. Po zahájení adekvátní komprese a léčby venofarmakem se rány zhojily během osmi týdnů. I zde hrála roli prokrastinace na straně pacienta.

Kazuistika 3

Paní Jarmila, silná žena se spoustou komorbidit. Opakovaně prodělala erysipel, komplikované rány se podařilo zahojit. Co se ale nedaří už roky, je přesvědčit ji k trvalému bandážování, přestože všechny rizikové faktory ukazují, že je to nutné. Paní je naprosto rezistentní a otázkou je, zda se zabývat pouze hojením rány, nebo spíš prací s pacientem jako s člověkem.

Ukazuje se, že k prokrastinaci mají sklony perfekcionisté, lidé s nízkou sebedůvěrou, lidé úzkostní a depresivní, impulsivní povahy, osoby s menšími organizačními schopnostmi, lidé s poruchou pozornosti, ale i další.

MUDr. Černohorská uzavřela své sdělení slovy: „Celosvětová data ukazují, že mezi prvními příznaky a zahájením léčby může být obrovská prodleva. Ve věkové skupině 31–40 let odkládá až 45 procent pacientů léčbu více než deset let [33]. A to je extrémně dlouhá doba, během níž může pacient přejít do fáze chronických, komplikovaných ran a zásadně si zhoršit kvalitu života.“

Reference: 1. Cífková R, Linhart A, Táborský M. Kritický komentář k textu „2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension”. Cor Vasa. 2025;67(4):541–547. 2. Taniwall A, Lustigova M, Broz J, et al. Arterial hypertension in the Czech Republic: prevalence, awareness, and control among adults aged 25–64 in 2019: a cross‑sectional study. Eur Heart J. 2023;44 (Suppl.2). 3. ÚZIS, Národní registr hrazených zdravotních služeb (NRHZS), 2024. 4. Wald DS, Law M, Morris JK, et al. Combination therapy versus monotherapy in reducing blood pressure: meta‑analysis on 11,000 participants from 42 trials. Am J Med. 2009;122(3):290–300. 5. Egan BM, Bandyopadhyay D, Shaftman SR, et al. Initial monotherapy and combination therapy and hypertension control the first year. Hypertension. 2012;59(6):1124–1131. 6. Colombo GL, Agabiti‑Rosei E, Margonato A, et al. Impact of substitution among generic drugs on persistence and adherence: A retrospective claims data study from 2 Local Healthcare Units in the Lombardy Region of Italy. Atheroscler Suppl. 2016 Jun;21:1–8. 7. Lumbreras B, López‑Pintor E. Impact of changes in pill appearance in the adherence to angiotensin receptor blockers and in the blood pressure levels: a retrospective cohort study. BMJ Open. 2017;7(3):e012586. 8. Faasse K, Cundy T, Gamble G, et al. The effect of an apparent change to a branded or generic medication on drug effectiveness and side effects. Psychosom Med. 2013;75(1):90–96. 9. Prospective Studies Collaboration; Whitlock G, Lewington S, Sherliker P, et al. Body‑mass index and cause‑specific mortality in 900 000 adults: collaborative analyses of 57 prospective studies. Lancet. 2009;373(9669):1083–1096. 10. Sharma AM. M, M, M & M: a mnemonic for assessing obesity. Obes Rev. 2010;11(11):808–809. 11. Guh DP, Zhang W, Bansback N, et al. The incidence of co‑morbidities related to obesity and overweight: a systematic review and meta‑analysis. BMC Public Health. 2009;9:88. 12. Luppino FS, de Wit LM, Bouvy PF, et al. Overweight, obesity, and depression: a systematic review and meta‑analysis of longitudinal studies. Arch Gen Psychiatry. 2010;67(3):220–229. 13. Simon GE, Von Korff M, Saunders K, et al. Association between obesity and psychiatric disorders in the US adult population. Arch Gen Psychiatry. 2006;63(7):824–830. 14. Church TS, Kuk JL, Ross R, et al. Association of cardiorespiratory fitness, body mass index, and waist circumference to nonalcoholic fatty liver disease. Gastroenterology. 2006;130(7):2023–2030. 15. Li C, Ford ES, Zhao G, et al. Prevalence of self‑reported clinically diagnosed sleep apnea according to obesity status in men and women: National Health and Nutrition Examination Survey, 2005–2006. Prev Med. 2010;51(1):18–23. 16. Hosler AS. Prevalence of self‑reported prediabetes among adults participating in a community‑based health awareness program, New York State. Prev Chronic Dis. 2009;6(2):A48. 17. Einarson TR, Acs A, Ludwig C, et al. Prevalence of cardiovascular disease in type 2 diabetes: a systematic literature review of scientific evidence from across the world in 2007–2017. Cardiovasc Diabetol. 2018;17(1):83. 18. Murphy D, McCulloch CE, Lin F, et al.; Centers for Disease Control and Prevention Chronic Kidney Disease Surveillance Team. Trends in Prevalence of Chronic Kidney Disease in the United States. Ann Intern Med. 2016;165(7):473–481. 19. Thomas MC. Type 2 Diabetes and Heart Failure: Challenges and Solutions. Curr Cardiol Rev. 2016;12(3):249–255. 20. Lovre D, Shah S, Sihota A, et al. Managing Diabetes and Cardiovascular Risk in Chronic Kidney Disease Patients. Endocrinol Metab Clin North Am. 2018;47(1):237–257. 21. Ahmed A, Campbell RC. Epidemiology of chronic kidney disease in heart failure. Heart Fail Clin. 2008;4(4):387–399. 22. Garvey WT, Mechanick JI, Brett EM, et al.; Reviewers of the AACE/ACE Obesity Clinical Practice Guidelines. American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology Comprehensive Clinical Practice Guidelines for Medical Care of Patients with Obesity. Endocr Pract. 2016;22 (Suppl.3):1–203. 23. Look AHEAD Research Group; Gregg EW, Jakicic JM, Blackburn G, et al. Association of the magnitude of weight loss and changes in physical fitness with long‑term cardiovascular disease outcomes in overweight or obese people with type 2 diabetes: a post‑hoc analysis of the Look AHEAD randomised clinical trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2016;4(11):913–921. 24. Lean ME, Leslie WS, Barnes AC, et al. Primary care‑led weight management for remission of type 2 diabetes (DiRECT): an open‑label, cluster‑randomised trial. Lancet. 2018;391(10120):541–551. 25. Benraouane F, Litwin SE. Reductions in cardiovascular risk after bariatric surgery. Curr Opin Cardiol. 2011;26(6):555–561. 26. Sundström J, Bruze G, Ottosson J, et al. Weight Loss and Heart Failure: A Nationwide Study of Gastric Bypass Surgery Versus Intensive Lifestyle Treatment. Circulation. 2017;135(17):1577–1585. 27. Williams B, Mancia G, Spiering W, et al.; ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018;39(33):3021–3104. 28. Unger T, Borghi C, Charchar F, et al. 2020 International Society of Hypertension global hypertension practice guidelines. J Hypertens. 2020;38(6):982–1004. 29. Laragh JH, Sealey JE. The plasma renin test reveals the contribution of body sodium‑volume content (V) and renin‑angiotensin (R) vasoconstriction to long‑term blood pressure. Am J Hypertens. 2011;24(11):1164–1180. 30. Patel A; ADVANCE Collaborative Group; MacMahon S, Chalmers J, Neal B, et al. Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomised controlled trial. Lancet. 2007;370(9590):829–840. 31. Glezer MG; FORSAGE Investigators. Antihypertensive Effectiveness of Perindopril Arginine and Indapamide Single‑Pill Combination According to Body Mass Index: Findings from the FORSAGE Study. Cardiol Ther. 2020;9(1):139–152. 32. Gupta P, Patel P, Štrauch B, et al. Biochemical Screening for Nonadherence Is Associated With Blood Pressure Reduction and Improvement in Adherence. Hypertension. 2017;70(5):1042–1048. 33. Malý R, Zafarová Z. Chronické žilní onemocnění v české reálné praxi – výsledky průzkumu CVDcontrol II u praktických lékařů z roku 2022. Med. Praxi. 2023;20(4):241–246.