Prostor pro lékem potažené balony se u PCI rozšiřuje

O tom, čím se z pohledu intervenčního kardiologa liší implantace lékového stentu od využití lékem potaženého balonu, hovoří doc. MUDr. Tomáš Kovárník, Ph.D., z II. interní kliniky – kliniky kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN.

• Perkutánní koronární intervence zásadním způsobem mění prognózu nemocných s ischemickou chorobou srdeční. Standardně se u těchto výkonů používají lékové stenty (drug eluting stents – DES). Ty mají na svém povrchu látky, které inhibují buněčnou proliferaci, což je dnes jen sirolimus nebo jeho deriváty. Léky se pak po implantaci stentu dlouhodobě vylučují do cévní stěny. Jaké jsou limity takového postupu?

Stent je kovová struktura, která zůstává v koronárních tepnách pacienta do konce jeho života. To je největší nevýhoda. Jedná se vlastně o přítomnost cizího tělesa v lumen tepny. Možnými komplikacemi, které vznikají po implantaci stentu, jsou restenóza či trombóza ve stentu. Dále jsou zde komplikace způsobené defigurací stentu, ať už jde o částečnou, nebo úplnou rupturu stentu, a také může dojít k jeho malpozici. Stent je kovová síťka, některé její vzpěry mohou popraskat, tím se zhoršuje integrita celého stentu. Po implantaci stentu vznikne z cévy rigidní struktura, což má své patofyziologické konsekvence, mimo jiné v tom, že zcela chybí autoregulace průtoku. Implantací stentu vlastně změníme chování tepny jako takové – a to nejen její stentované části. Změníme i biologické vlastnosti cévy v blézkém okolí stentu. Stále ale platí, že výsledky ošetření koronárních lézí pomocí DES jsou celkově velmi dobré a stenty jsou integrální částí intervenční kardiologie.

• Do praxe nyní vstupují lékem potažené balony (drug‑coated baloon – DCB). Co tato technologie přináší?

Lékové balony jsou možnou účinnou a bezpečnou alternativou pro některé situace, ve kterých standardně implantujeme lékové stenty. Pomocí balonu je dosaženo cíleného podání antiproliferativních léků v místě léze koronární tepny, aniž bychom v cévě zanechávali cizorodý kovový materiál.

• A jaké jsou tedy výhody použití lékového balonu?

Tím hlavním benefitem je absence implantátu v lumen tepny. Výhodou lékového balonu oproti lékovému stentu je dále větší plocha materiálu, na kterou může být antiproliferativní látka umístěna, čímž se dosáhne jejího uniformního rozptýlení do cévní stěny. Endotel ošetřeného segmentu se může rychleji obnovit a plnit svou nezastupitelnou funkci. Céva má také zachovanou vazoaktivitu a adaptaci na různé podněty. Je možné i bezpečněji redukovat protidestičkovou léčbu, právě díky tomu, že v koronární tepně nemá pacient žádný kovový materiál. Na druhou stranu je nutno říct, že lékové balony neposkytují ochranu proti elastickému recoilu tepny, tedy zmenšení objemu tepny po předchozím roztažení.

• Jaký pacient je vhodný k ošetření lékovým balonem?

Obecně je to ten pacient, u kterého si můžeme dovolit stent nedat. Jednoduše řečeno je to nemocný, u kterého jsme dosáhli dostatečně dobrého výsledku přípravou léze. Nedochází k recoilu, bezprostřední efekt po dilataci je dobrý a nevznikla žádná komplikace ve smyslu například disekce. Zpočátku byly tyto výkony raritní, poté se tak začaly rutinně ošetřovat restenózy ve stentu, dnes se prostor pro DCB dále rozšiřuje. S úspěchem je využíváme při ošetření malých cév nebo bifurkačních lézí, kdy dilatujeme počáteční část postranní cévy, a přibývá dat o potenciálu DCB u postižení velkých tepen.

• Jaké je postavení DCB u akutních koronárních syndromů?

Zde zatím narážíme na nedostatek dat, otázkou zůstává, jak se to bude vyvíjet do budoucna. Pokud se jedná o klasickou aterosklerózu s velkým plátem, stále dominuje používání stentů. Výjimkou jsou pacienti s dominantně trombotickým postižením při akutním koronárním syndromu, kteří mají malý plát a velký trombus. U těchto nemocných víme, že stenty dávat nemusíme, pokud dokážeme vyčistit místo trombu.

• V kterém okamžiku se rozhodujete, jestli použít lékový balon, nebo stent?

Vždycky jde o rozhodnutí perioperační. Obecně je to stejné jako u každé jiné technologie. Při takové volbě se opíráme o data a odborné publikace. Je pravda, že lékové balony zatím v guidelines silné doporučení nemají. V letošním roce by ale měly být publikovány nové doporučené postupy pro chronický koronární syndrom a uvidíme, jaké postavení zde budou DCB mít. A tou druhou věcí je osobní zkušenost. Vzhledem k tomu, že data a výsledky obou přístupů jsou srovnatelné, můžeme v celé řadě případů použít jedno nebo druhé. Výběr přístupu a řešení problému je tedy na operatérovi a na konkrétní situaci.

• Co využití DCB znamená pro samotné provedení výkonu, ať už z hlediska jeho délky, nebo náročnosti pro operatéra?

Jde zde spíše o změnu přístupu k řešení daného problému, samotná operační technika je velmi podobná jako při využití stentu. Je nutné se věnovat optimální přípravě léze, vlastní lékový balon pak slouží jen k aplikaci účinné látky. Přípravná fáze musí být velmi pečlivá a je třeba chvíli počkat, neobjeví‑li se recoil nebo disekce.

• Jak dlouho zůstává dilatovaný balon v cévě?

Je potřeba, aby dilatace byly alespoň minutové. V té době přechází lék z povrchu balonu do cévní stěny. V některých případech se při přípravě cévy doporučuje použít balony obsahující kovovou strukturu. Ta nařízne aterosklerotický plát, a tím se do cévní stěny dostane více účinné látky a má šanci lépe působit.

• Jaký dopad má využití DCB na protidestičkovou léčbu po výkonu?

Obecně necháváme duální protidestičkovou léčbu tři měsíce. U pacientů, kteří mají zvýšené krvácivé riziko, si můžeme dovolit tuto léčbu zkracovat. Zkracování doby podávání protidestičkové terapie je podle všeho bezpečnější u lékových balonů než u stentů.

• Lze použít jeden lékový balon u vícečetných lézí?

Zatím nelze. I v případě, že je třeba ošetřit větší délku cévy, než je délka balonu, se musí použít další balon. Cílem je, aby se co nejvíce materiálu z povrchu balonu dostalo do cévní stěny, a při opakovaném použití bychom si nebyli jisti, zda to zajišťujeme.

• U jakých pacientů lékové balony používáte na vašem pracovišti?

Lékové balony používáme u restenózy ve stentu, a to rozhodně častěji než stenty. Dále se pro ně rozhodujeme u výkonů na menších tepnách s průměrem 2 až 2,5 milimetru a méně. U bifurkačních lézí často predilatujeme lékovým balonem vedlejší větev. Kam bychom se chtěli posunout a kam směřujeme, je léčba chronických uzávěrů. Proximální segmenty stále spíše stentujeme, ale distální části ošetříme lékovým balonem. Benefitem pro pacienta je pak méně kovového materiálu v jeho koronární tepně. Koncept lékových balonů je velmi životaschopný a indikace k jeho použití se rozšiřují spolu s tím, jak přibývají data podporující takový přístup. V České republice se v loňském roce udělalo přibližně 1 450 takových výkonů a jejich počet se neustále zvyšuje. Podle mého názoru budeme DCB používat stále častěji.