Průběh hepatorenálního syndromu typu 1 po transplantaci jater

Je známo, že selhání funkce jater je často spojeno se snížením či dokonce selháním funkce ledvin. Snížení renální funkce před transplantací jater tak významně ovlivňuje průběh a výsledek v potransplantačním období. Renální selhání může být spojeno se známými a definovanými faktory, jako je deplece objemu extracelulární tekutiny, nefrotoxické léky, sepse nebo šokový stav. Ne vždy je však příčina jasná a u řady nemocných s jaterní cirhózou se selhání rozvine, aniž lze určit jasnou klinickou korelaci, a to při normálním nálezu v renální histologii. Stav současného postižení jater a ledvin se obecně nazývá hepatorenální syndrom (HRS). U nemocných s jaterní cirhózou může být v 8–10 % příčinou následného ledvinného selhání.

Gines a spol. sledovali 234 nemocných s cirhózou a ascitem bez předchozího renálního poškození po dobu pěti let. V této studii byl zaznamenán výskyt HRS dokonce ve 39 % případů. Patofyziologický mechanismus HRS je spojen s vazokontrikcí v renální cirkulaci, jejíž příčina není plně objasněna. Pravděpodobně je multifaktoriální a zahrnuje poruchy cirkulace spojené s celkovou i lokální aktivací vazokonstrikčních mechanismů. Ve snaze lépe a přesněji definovat HRS byla v roce 1996 Mezinárodním společenstvím pro ascites (International Ascites Club – IAC) definována hlavní a vedlejší kritéria umožňující rozlišení HRS do základních typů: typu 1 a typu 2. Jedním z hlavních kritérií byla rychlost poklesu renální funkce, přičemž u typu 1 byla arbitrárně definována jako vzestup sérové koncentrace kreatininu o 100 % přesahující hodnotu 150 μmol/l do dvou týdnů. Nemocní s pomalejším vzestupem byli zařazeni do typu 2. Pacienti s takto definovaným HRS typu 1 měli velmi špatnou prognózu ve srovnání s typem 2. Medián přežívání pro typ 1 byl v některých případech v rozmezí 2–4 týdnů. Léčebná opatření zahrnují podávání látek ovlivňujících vazokonstrikci současně s volumovou expanzí koloidy (obvykle albumin). Výsledky léčby (koloidy + analoga vasopressinu – ornipresin či terlipresin, noradrenalin a somatostatin) však nebyly jednoznačně úspěšné.

Transplantace jater představuje léčebnou metodu pro nemocné s cirhózou jater a HRS typu 1, neboť úspěšně odstraní příčinu i následek vedoucí k hepatorenálnímu syndromu. Autoři studie sledovali z tohoto aspektu otázku, jak rozvoj funkce jater po transplantaci ovlivňuje funkci ledvin u nemocných s HRS typu 1. Retrospektivní studie byla uskutečněna u 28 nemocných, jimž byla transplantována játra v Montefiore Hospital, University of Pittsburgh, v období 6/2001 až 6/2004. Byli vybráni nemocní dle kritérií IAC pro HRS typ 1, u nichž byla vyloučena jiná příčina renálního selhání (šok, bakteriální infekce, ztráty tekutin, nefrotoxické léky včetně diuretik, proteinurie a sonografická evidence pro obstrukční uropatii či parenchymatózní poškození). K hodnocení byl použit matematický model pro výpočet pretransplantačního rizika u těchto nemocných: MELD = model for end-stage liver disease) : [0,957 × loge (creatinine mg/dl) + 0,387 × loge (bilirubin mg/dl) + (INR) + 0,643] × 10. Minimální hodnota zadaného sérového kreatininu činila 4 mg/dl.

Z výsledku sledování nemocných s HRS typu 1, kteří podstoupili úspěšnou ortotopickou transplantaci jater, vyplynulo, že průměrné hodnoty MELD skóre byly 30 ± 6. HRS byl úspěšně zvládnut u 16 (58 %) nemocných.

Komentář

Autor: Prof. MUDr. Vladimír Teplan, DrSc.

Komentovaná práce je ojedinělá svým sledováním rozvoje a průběhu HRS typu 1 u nemocných po ortotopické transplantaci jater. Jejím hlavním přínosem je zjištění, že pouze 58 % nemocných s HRS nemělo tento nález v potransplantačním údobí. Jedním z možných vysvětlení je nefrotoxický vliv tacrolimu, jak uvádějí Gines a spol. (2003) či Cassinello a spol. (2003). Tuto možnost však autoři práce nepotvrdili vzhledem k přesné monitoraci koncentrací. Ani možnost dialyzačního léčení před transplantací jater či doba zařazení do čekací listiny přímo neovlivní následné zlepšení renálních funkcí.

V protikladu k doposud přijímanému názoru (Gines et al., 1993), že úprava renální funkce nastává bezprostředně po úspěšné transplantaci jater, bylo v poslední době řadou autorů (vč. komentované studie) ukázáno, že rozvoj renální funkce může být pozvolný trvající 14–21 dní (Moreau et al., 2002), v některých studiích dokonce 3–7 měsíců (Capling et al., 2004). Výpočet pomocí MELD skóre však nelze úspěšně použít u nemocných s cirhózou na podkladě ethylismu. Ačkoli jasné vysvětlení v současné době chybí, Watt a spol. (2002) se domnívají, že významnou roli sehrává zvýšená hodnota TNF pravidelně zjišťovaná u alkoholické cirhózy, stejně jako toxický vliv alkoholu na syntézu prostagladinu v ledvinách a poškození buněk proximálního tubulu.

Přes všechna tato úskalí úspěšného ovlivnění HRS typu 1, není hepatorenální syndrom indikací ke kombinované transplantaci ledviny a jater.

Plnou verzi článku najdete v: Postgraduální nefrologie 2/2006, strana 23

Zdroj: