První zkušenost s transapikální implantací chlopně

K tomuto výkonu jsou indikováni nemocní se závažnou symptomatickou aortální kalcifikovanou stenózou (index plochy aortálního ústí < 0,6 cm²/m²), kteří jsou pro klasickou náhradu aortální chlopně kontraindikováni (např. z důvodu porcelánové aorty či postiradiační změny), nebo nemocní s vysokým rizikem chirurgické léčby (logistické EuroSCORE > 20 %) či s přítomností dalších komplikujících onemocnění. 

Před několika měsících bylo provedeno katetrizační zavedení aortální chlopně cestou arteria femoralis v IKEM Praha a v Kardiocentru FN v Hradci Králové. Nyní jsme poprvé v České republice provedli implantaci aortální chlopenní bioprotézy přístupem přes srdeční hrot. Tuto metodu je možné použít i u pacientů s aterosklerotickým postižením pánevních tepen nebo jsou-li tyto tepny nedostatečného kalibru.

Unikátní operace byla provedena operačním týmem ve složení doc. Harrer, doc. Vojáček, doc. Holubec ve spolupráci s kardiology: MUDr. Šťásek, MUDr. Bis, MUDr. Brtko, MUDr. Polanský. Tento výkon bylo možno provést po více než roční systematické přípravě a s podporou grantu IGA ČR (doc. Vojáček, doc. Šťásek). Tým se školil u prof. Cribiera (Rouen, Francie), který má hlavní zásluhu na rozvoji této metody.

Vlastní implantace byla provedena u 81letého pacienta s těsnou kalcifikovanou aortální stenózou s gradientem 98/61 torrů a s malou až střední aortální insuficiencí. Z ostatních nálezů: EF 50 %, hypertrofie levé srdeční komory (zadní stěna 16 mm, septum 15 mm). Pacient byl léčen pro ICHS (po implantaci dvou nelékových stentů do věnčitých tepen). Dále byla diagnostikována porcelánová aorta, středně významná trikuspidální insuficience a málo významná mitrální insuficience. Nemocný se léčil též pro chronickou obstrukční plicní nemoc s plicním emfyzémem. Jednalo se o mentálně čilého člověka s elánem k životu.

Postup při transapikální implantaci aortální chlopně

Aortální chlopeň Edwards SAPIEN je dnes jedinou z komerčně dostupných biologických chlopní, kterou lze zavádět transapikálně. Pro bezpečnost pacienta v případě komplikace je potřebné zajistit nemocného tak, aby bylo možné bez větší časové ztráty napojit a zahájit mimotělní oběh. 

Aortální chlopeň Edwards SAPIEN je balonem nesená, biologická hovězí chlopeň, která je upevněna ve stentu z lékařské oceli. Chlopeň je pomocí speciálního zařízení nakrimpována (složena a komprimována) na 30 mm dlouhý balonek. Balonek s chlopní je zaváděn pomocí speciálního katetru z levostranné krátké přední thorakotomie v pátém nebo šestém mezižebří. Do myokardu levé komory operatér zavede po otevření perikardu stimulační elektrodu pacemakeru. Těsně nad hrot a vlevo od přední mezikomorové tepny jsou do místa pozdějšího proniknutí do levé komory naloženy dva cirkulární stehy. Je podán heparin. Do srdečního hrotu je přes původně obšité místo zavedena jehla a přes její lumen vodič. Tím projdeme pod skiaskopickou kontrolou přes stenotickou aortální chlopeň. Po vodiči pak zavádíme sheath.

Dále je provedena balonková valvuloplastika  pomocí balonku naplněného kontrastem a za rychlé komorové stimulace. Cílem této rychlé komorové stimulace je, aby byla téměř zastavena cirkulace, což umožní vyšší stabilitu balonku při jeho rozepnutí. Poté je zaveden transapikální zaváděcí sheath. V průběhu těchto příprav je vlastní chlopenní stent krimpován speciálním kompresním zařízením a je umístěn na zavaděč.

Při vlastním zavádění chlopně je nejdůležitějším momentem správné a co nejpřesnější umístění chlopenního stentu. Orientujeme se podle umístění kalcifikátů v chlopni a podle polohy pig-tail katetru, který byl retrográdně zaveden přes femorální tepnu do kořene aorty.

Je velmi důležité respektovat odstupy koronárních tepen z hlediska vzdálenosti od anulu tak, aby nedošlo k překrytí implantovanou chlopní. K upřesnění pozice je provedena ještě angiografická kontrola a případně i ECHO ověření. Poté je provedena za stálé skiaskopické kontroly insuflace balonku s chlopní.

Vlastní implantace chlopně je provedena kompletním naplněním balonku při pacemakerem navozené tachykardii. Po desuflaci balonku a vypnutí pacemakeru se v průběhu několika vteřin obvykle stabilizují oběhové parametry. Střední arteriální tlak musí být co nejrychleji normalizován na hodnoty kolem 80 torrů. Normální tlak je v této fázi nutný ke správnému rozvinutí složených cípů chlopenní bioprotézy. Pomocí ECHO a skiaskopické kontroly je ověřena správná funkce chlopně. Po úspěšné implantaci je odstraněn zaváděcí sheath a vodič a jsou dotaženy předem naložené purse-string stehy. Dále se provede standardní sešití operační rány v hrudní stěně. Krátce poté může být pacient extubován.

Původně těžce symptomatický pacient s těsnou aortální stenózou byl po operaci asymptomatický a byl osmý pooperační den propuštěn v dobrém klinickém stavu do domácího ošetřování.

V budoucnu je možné předpokládat zcela endoskopický přístup

Transapikální implantace aortální chlopenní protézy je nově zavedeným, minimálně invazivním postupem. Minimalizace zátěže spočívá v možnosti vyhnutí se mimotělnímu oběhu, v miniinvazivní přístupové cestě krátkou thorakotomií.

Výhodou transapikálního přístupu je minimalizace rizika embolického iktu, neboť nedochází k manévrování ve vzestupné aortě a v aortálním oblouku. Není závislost na průchodnosti pánevních tepen, a tudíž kalibr zaváděcího zařízení nehraje významnější roli.

Nevýhodou je nutná minithorakotomie, která představuje určitou zátěž, zvláště pro pacienty s limitací respiračních funkcí. V budoucnu lze však předpokládat zcela endoskopický přístup.

Transapikální implantace aortální chlopně je dnes již zavedenou metodou, která prodělává a bude prodělávat další vývoj. Jde o metodu vyžadující úzkou spolupráci kardiochirurgů, kardiologů a anesteziologů. Nás v Hradci Králové těší, že můžeme nabídnout tento postup i našim pacientům a že byl učiněn prvý krok v této oblasti, i když jistě bude nutno řešit další úskalí metody.

Při této příležitosti je však potřeba zdůraznit, že zlatým standardem zůstává chirurgická náhrada aortální chlopně a ta bude i nadále hlavní metodou při léčbě těžkého degenerativního postižení aortální chlopně.

Zdroj: