První zkušenosti s Control‑IQ u českých diabetiků

Od podzimu loňského roku je v ČR k dispozici inovativní inzulinová pumpa s integrovaným senzorem pro kontinuální monitoraci glukózy (CGM) a vysoce pokročilou technologií pracující na principu hybridní uzavřené smyčky. O tom, jaké jsou první praktické zkušenosti s využitím tohoto systému u tuzemských diabetiků 1. typu, se měli možnost dozvědět účastníci satelitního sympozia společnosti A.IMPORT.CZ, které bylo součástí 57. diabetologických dnů Luhačovice online.

Úvodem setkání podal několik základních informací k fungování uvedeného systému MUDr. Jan Šoupal, Ph.D., z III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. Připomněl, že se jedná o inzulinovou pumpu Tandem t:slim X2 využívající 10denní bezkalibrační senzor Dexcom G6 a funkci Control‑IQ, která na základě 30minutové predikce vývoje glykémie pomáhá prodloužit čas strávený v cílovém rozmezí 3,9–10 mmol/l (time in range, TIR).

„Protože mají naši pacienti hrazeno 26 senzorů pro CGM ročně, je zřejmé, že v případě Dexcom G6, který lze použít po dobu deseti dnů, by s tímto počtem nevystačili. Proto je nutné senzor restartovat, a prodloužit tak jeho fungování minimálně o pět, někdy i více dnů,“ konstatoval MUDr. Šoupal s tím, že nejprve je nutné vyjmout vysílač, např. za pomoci glukózového testovacího proužku nebo trsátka, a poté ho nechat asi půl hodiny mimo senzor. Po uplynutí této doby lze vysílač vrátit zpět a na přijímači, tedy v aplikaci mobilního telefonu nebo v inzulinové pumpě, zvolit nový senzor. „Tímto způsobem je možné obejít algoritmus, který brání opětovnému nastartování Dexcom G6. Kvůli bezpečnosti a vyšší přesnosti je však vhodné již nezadávat kód senzoru a jednou denně ho kalibrovat měřením z glukometru,“ poradil přednášející. Upozornil dále, že z inzulinových analog není doporučeno používat rychle působící inzulin aspart (Fiasp), který nemusí u inzulinové pumpy Tandem t:slim X2 fungovat optimálně a může být spojen s vyšším rizikem vzniku okluzí katetru. Indikovány mohou být inzuliny aspart, lispro nebo ultrarychlý inzulin lispro.

Jak funguje hybridní uzavřený okruh

Při výchozím nastavení hybridního uzavřeného okruhu je třeba zadat bazální dávku, inzulino‑sacharidový poměr a senzitivitu vůči inzulinu (insulin sensitivity factor, ISF), přičemž algoritmus Control‑IQ titruje k cílové glykémii 6,1 mmol/l pro jakýkoli bolus – ať už podaný automaticky, nebo pacientem. Doba působení aktivního inzulinu je automaticky nastavena na pět hodin. „Důležité je, že funkce Control‑IQ se aktivuje ihned, jakmile ji pacient zapne,“ zdůraznil MUDr. Šoupal a následně vysvětlil, na jakém principu pracuje. Když se hodnota glykémie pohybuje v rozmezí 6,2–8,9 mmol/l, pak systém výši bazální dávky nemění. Nicméně pokud vyhodnotí, že v příštích 30 minutách dojde k:

• poklesu pod 6,2 mmol/l, zajistí snížení bazální dávky inzulinu,
• poklesu pod 3,9 mmol/l, zajistí vypnutí bazální dávky inzulinu,
• vzestupu nad 8,9 mmol/l, zajistí zvýšení bazální dávky inzulinu,
• vzestupu nad 10 mmol/l, zajistí automatické podání korekčního bolusu.

Pumpa umožňuje standardní podání všech typů bolusů (např. rozložený, kombinovaný), ideálně bolusovým kalkulátorem. Automatická korekce přitom probíhá s maximální frekvencí jednou za hodinu, kdy velikost bolusu tvoří 60 procent propočítané dávky při dané citlivosti a cílové glykémii 6,1 mmol/l.

„Pokud už máme u pacienta nastavenou funkci Control‑IQ, můžeme posléze upravovat nejen bazální dávku, ale dokonce nastavit alternativní bazální profily, třeba pro nemoc nebo dovolenou, a můžeme měnit také inzulino‑sacharidový poměr či ISF,“ uvedl přednášející. Inzulinová pumpa Tandem t:slim X2 s Control‑IQ rovněž disponuje extra režimem „Spánek“ (sleep mode), kdy se cílové pásmo glykémie pohybuje mezi 6,2–6,7 mmol/l a pouze se mění bazální dávka (automatické korekční bolusy jsou deaktivovány), přičemž je možné nastavit časový rozvrh spánku, např. pro pracovní den nebo víkend. Při zvýšené fyzické aktivitě lze naopak využít režim „Sport“ (exercise mode), kdy je cílové rozmezí glykémie zvýšeno na 7,8– 8,9 mmol/l a jsou podávány automatické korekční bolusy. „Časový úsek v tomto případě nastavit nelze, takže pacienti nesmějí zapomínat na to, aby po skončení sportovní aktivity daný režim vypnuli,“ zdůraznil MUDr. Šoupal.

Desatero pro hodnocení Control‑IQ

Pro analýzu dat získaných od diabetiků 1. typu léčených pomocí systému Tandem t:slim X2/Dexcom G6 je možné použít cloudový program Diasend, který je v ČR asi nejrozšířenějším nástrojem. V této souvislosti MUDr. Šoupal představil desatero pro hodnocení funkce Control‑IQ a posluchačům předal tipy, na co by se měli zaměřit především:

• Prodloužit období pro hodnocení na 30–90 dní. „Domnívám se, že nastavené zobrazení dvou týdnů není pro zjištění úspěšnosti léčby s využitím hybridní uzavřené smyčky vhodné. Prodloužení období může výrazně změnit klíčové parametry kompenzace, jako jsou TIR, průměrná glykémie nebo doba aktivního použití CGM,“ komentoval.
• Zhodnotit dobu aktivního použití CGM – s technologií Control‑IQ by to mělo být více než 90 procent, optimálně 100 procent.
• Zhodnotit „in range“ parametry – čas strávený nad, pod cílovým rozmezím nebo v cílovém rozmezí.
• Zhodnotit průměrnou glykémii – vypovídá nejvíce o celkovém riziku glykace a o tom, zda lze zpřísnit nastavení funkce Control‑IQ.
• Zhodnotit dávky inzulinu – poměr bazál/bolus a průměrnou denní dávku. „U tohoto typu uzavřeného okruhu většinou volím spíše více bazální dávky,“ poznamenal MUDr. Šoupal.
• Zhodnotit trendy/data „den ode dne“ – klíčové pro edukaci pacientů a řešení klíčových situací.
• Zhodnotit nastavení indexů.
• Zhodnotit, který bazální profil je aktivní. „U dospělých pacientů je vhodné opravdu výrazné zvýšení bazální dávky, třeba až o 200 procent, které umožní titrovat k nižším hodnotám glykémie – a to bez významnějšího navýšení výskytu hypoglykémií,“ doporučil přednášející.
• Zhodnotit nastavení inzulino‑sacharidového poměru. „Je samozřejmě možné ho kdykoli upravit – můj tip je, že tento poměr nastavuji spíše agresivněji a až při případném sklonu k hypoglykémiím po jídle, které se objevují i přes aktivní funkci Control‑IQ, ho zmírňuji,“ uvedl MUDr. Šoupal.
• Zhodnotit inzulinovou senzitivitu – snížit např. při sklonu k hyperglykémiím v určitý časový úsek. „Je tedy zřejmé, že velmi často zadávám algoritmus spíše agresivnější, protože mám pocit, že z hlediska hypoglykémií je skutečně velice bezpečný,“ shrnul na závěr MUDr. Šoupal.

Takřka ideální noční glykémie

Své zkušenosti s technologií Control‑IQ u dětských pacientů představil prof. MUDr. Zdeněk Šumník, Ph.D., z Pediatrické kliniky 2. LF UK a FN v Motole, Praha. „Víme, že pokud je člověk s diabetem spokojený a má své onemocnění pod kontrolou, pomáhá to samozřejmě i lékařům. V tomto ohledu si myslím, že nám systém s hybridní uzavřenou smyčkou poskytuje mnoho benefitů, neboť vyžaduje podstatně méně práce v ambulanci, avšak umožňuje zasáhnout tak, jak jsme byli zvyklí. Navíc bezpochyby vídáme větší počet lépe kompenzovaných pacientů. Zkrátka a dobře, Control‑IQ šetří diabetologům čas i energii, což jsou hodnoty, které stojí za to brát v potaz,“ konstatoval úvodem.

Dále pak na příběhu 13letého chlapce, závodního plavce, demonstroval, že ačkoli se jednalo o prvního a ne úplně ideálně spolupracujícího nemocného, přesto z terapie pomocí systému Control‑IQ jasně profitoval. Tento teenager se s diabetem 1. typu léčil od sedmi let a měl za sebou pět epizod s poruchou vědomí a křečemi, přičemž biochemicky byly glykémie při těchto stavech až na výjimky hraniční, ev. se jednalo o mírné hypoglykémie. „Na EEG měl pacient hraniční nález, proto u něj byla zahájena terapie levetiracetamem pro snížení záchvatové pohotovosti,“ upřesnil prof. Šumník s tím, že hodnota glykovaného hemoglobinu (HbA1c) se u chlapce pohybovala mezi 41–47 mmol/mol.

Od března loňského roku byl léčen inzulinovou pumpou Tandem t:slim X2 s funkcí pokročilého prediktivního vypínání bazálních dávek inzulinu Basal‑ ‑IQ, kterou nejprve odmítal právě kvůli svým sportovním aktivitám, nakonec s ní byl ale velmi spokojen, neboť došlo ke zlepšení kompenzace diabetu, vymizení atak a zkrácení času stráveného v hypoglykémii. „Občas měl ovšem problémy s přenosem dat kvůli starému senzoru, občas si senzory zapomněl objednat… Je to zkrátka typický adolescent, který má navíc čtyři sourozence, takže si musí ledasco zařizovat sám,“ komentoval přednášející.

Pokud se týká výsledků pacienta z listopadu 2020, tedy těsně před tím, než začal využívat technologii Control‑IQ, velmi dobrá byla doba aktivního použití CGM, a to 94 procent. Špatně na tom nebyl ani z hlediska TIR (73 procent) a výskytu hypoglykémií – čtyři procenta pro < 3,9 mmol/l a jedno procento pro < 3 mmol/l, což odpovídá mezinárodním doporučením. Na druhé straně průměrná hodnota glykémie činila 7,8 ± 3,3 mmol/l a HbA1c 49,3 mmol/mol, průměrná denní dávka inzulinu odpovídala 70,8 j. (bolus 68 procent, bazál 32 procent). „Rád bych však zaměřil vaši pozornost na CGM v průběhu času, kdy je okamžitě vidět jeho problém – a sice že hyperglykémie se u něj objevují především v noci. Je to dáno tím, že pacient měl dříve opakované hypoglykémie, zejména noční, a protože se obával, aby k nim opět nedocházelo, bylo velmi těžké ho přesvědčit, aby si zvýšil noční bazály. Když to udělal, pak zase občas přejídal hypoglykémie, takže management diabetu byl u něj poměrně složitý,“ vysvětlil prof. Šumník.

Po zahájení léčby pomocí Control‑IQ bylo u pacienta nutné snížit sacharidový poměr, který byl příliš vysoký a vedl ke zvýšení postprandiálních glykémií. „Souhlasím s mým předřečníkem, že u řady diabetiků je skutečně potřeba zvolit přísnější nastavení systému,“ dodal přednášející s tím, že je rovněž důležité upozorňovat nemocné na to, aby nezapomínali aplikovat bolusy před jídlem. Jak dále zdůraznil, u chlapce došlo díky hybridní uzavřené smyčce k jednoznačnému zlepšení glykemických výsledků – to znamená k významné redukci podílu času stráveného v hyperglykémii z 21 na 12 procent, navýšení TIR ze 73 na 80 procent, snížení průměrné koncentrace glukózy ze 7,8 ± 3,3 na 6,9 ± 2,7 mmol/l a glykemické variability ze 43 na 39 procent, doba aktivního použití CGM přitom byla 92 procent. „Nejmarkantnější rozdíl je v tom, že u chlapce prakticky vymizely noční hyperglykémie a měl v průběh spánku takřka ideální koncentraci glukózy, což vídáme u drtivé většiny pacientů využívajících Control‑IQ,“ komentoval prof. Šumník.

Více dětí na inzulinových pumpách?

Připojil také několik poznámek k tomu, ve kterých situacích nemusí systém Control‑IQ správně fungovat. Je to tehdy, pokud pacient tráví na senzoru jen krátkou dobu, vynechává bolusové dávky, nesprávně počítá a zadává sacharidy nebo pokud lékař špatně nastavil bolusový kalkulátor. Závěrem prof. Šumník naznačil, že na jeho pracovišti jsou dětem s diabetem 1. typu preskribovány inzulinové pumpy výhradně s hybridním uzavřeným okruhem, přičemž při přechodu ze standardní inzulinové pumpy je vhodná konzultace s diabetologem za jeden až dva týdny k úpravě nastavení. „Pacienty taktéž motivujeme k trvalému používání CGM, u systémů s hybridní uzavřenou smyčkou o to více,“ konstatoval a dodal, že do budoucna očekává nárůst počtu pediatrických diabetiků na léčbě novými generacemi inzulinových pump. V této souvislosti poukázal na recentní data z mezinárodního projektu SWEET, sdružujícího velká světová centra pečující o děti a adolescenty s diabetem, ze kterého mj. vyplývá, že motolské pracoviště mělo v loňském roce asi 40 procent nemocných na inzulinové pumpě, což představuje zhruba průměr v porovnání s ostatními. „Výrazně lépe, na třetím místě ze všech, jsme na tom z hlediska mediánu hodnoty HbA1c, kdy se blížíme normě pro zdravé jedince 28–42 mmol/mol. Jsem přesvědčen, že k jejímu dosažení nám v nejbližších letech pomohou právě systémy, jakým je i Control‑IQ,“ doplnil prof. Šumník.

Na co nezapomenout před aktivací Control‑IQ…

Praktická doporučení pro aktivaci a nejčastější úpravy nastavení systému Control‑IQ na kazuistikách svých dětských pacientů představila MUDr. Lenka Petruželková, Ph.D., z Pediatrické kliniky 2. LF UK a FN v Motole. „Ještě předtím, než hybridní uzavřenou smyčku spustíme, měli bychom opravdu dobře vyladit základní nastavení inzulinové pumpy, jak ostatně potvrzuje i několik nedávno zveřejněných studií,“ zdůraznila. U bazální dávky inzulinu je třeba započítat 30–50 procent celkové denní dávky podle věku diabetika (u adolescentů je podíl většinou vyšší, u mladších dětí nižší), klíčové je přitom respektovat intradenní rozložení, tj. fakt, kdy je potřeba inzulinu přes den nejvyšší. Dále je nutné nastavit bolusový kalkulátor a trvat na tom, aby jej pacienti při kalkulaci bolusů využívali. Při zadávání inzulino‑sacharidového poměru se pak využívá přísnější pravidlo 400–450/celková denní dávka (nikoli 500/celková denní dávka). I v tomto případě by mělo být zohledněno intradenní rozložení inzulinu – u nejmenších dětí i adolescentů je nejvyšší ranní rezistence, proto by měl být inzulino‑sacharidový poměr nejpřísnější v ranních hodinách. Citlivost vůči inzulinu (ISF) je obvykle vypočítána podle pravidla 100–120/celková denní dávka. Jedná se o důležitý parametr, který určuje míru toho, jak bude systém posílat autokorekce při hyperglykémii. „Naše zkušenost je taková, že je nutné nastavit ISF o něco nekompromisněji než u systému s funkcí Basal‑IQ. A to z toho důvodu, že technologie Control‑IQ má přednastavené působení aktivního inzulinu na pět hodin a započítává nejen bolus, ale i bazál,“ vysvětlila MUDr. Petruželková.

… a na co dávat pozor do budoucna

Jak uvedla přednášející, při spuštění hybridní uzavřené smyčky je třeba zadat věk pacienta plus jeho správnou celkovou denní dávku inzulinu (minimálně 10 j.), která funguje jako určitý ochranný parametr. A to v tom smyslu, že pokud dojde k jejímu výraznějšímu překročení, přístroj přestane upravovat bazální dávku a posílat autokorekce. U malých dětí, kdy je celkovou denní dávku nutné uměle navýšit, je zase potřeba dávat pozor na přesné nastavení ISF.

Co se týká hodnocení dat v programu Diasend, podle MUDr. Petruželkové je pro aktuální zmapování situace diabetika dostačující řídit se záznamy z posledních 14 dnů – konkrétně TIR, výskytem hyperglykémií, hypoglykémií a trendy. Na kazuistice 14letého pacienta ukázala, jak je důležité sledovat právě trendy. „Adamova výška se za poslední rok změnila minimálně o 15 cm a přibral 15 kg, takže jeho potřeba inzulinu se úplně změnila. Ambulantní glukózový profil nám ukazuje, že glykémie je sice uspokojivá, ale k jejím výkyvům směrem nahoru dochází dopoledne a v podvečer. Z denních záznamů se dále dozvíme, že systém i pacient musí v těchto obdobích posílat spoustu korekcí. Řešením je tudíž přepočítat potřebu inzulinu a zpřísnit v ranních i odpoledních hodinách bazální dávku, inzulino‑sacharidový poměr a také ISF,“ komentovala MUDr. Petruželková s tím, že především právě u adolescentů, kteří jsou v bouřlivém tělesném vývoji, je vhodné každé tři měsíce kontrolovat a ev. aktualizovat základní nastavení inzulinové pumpy.

Zmínila se mj. i o 7leté, dobře kompenzované pacientce, jejíž trendy glykémie byly však zejména v odpoledních hodinách rozkolísané, s častějšími hypoglykemickými příhodami. „Z denních záznamů můžeme zjistit, že u ní dochází k opakovanému vypínání bolusu, hlavně v průběhu noci, a k následným overkorekcím. Museli jsme tedy zmírnit citlivost a posléze snížit bazální dávku,“ upřesnila MUDr. Petruželková a dodala, že při hraniční glykémii, ale plánovaném jídle je u některých menších dětí dobré neodečítat bolus o aktivní inzulin. Na příběhu 15letého Sebastiana nakonec dokumentovala, jak je důležité diabetiky využívající Control‑IQ nabádat k tomu, aby nezapomínali počítat a posílat bolusy před každým jídlem a nespoléhali se pouze na automatické korekce odesílané systémem.

Zdroj: MT