Recidivující vaginální mykózy – sdělení z praxe

V nedávné době se v odborném tisku objevily informace o příznivých výsledcích projektu zaměřeného na ověření účinnosti Wobenzymu v komplexní léčbě pacientek s recidivujícími vaginálními mykózami. Podávání tohoto přípravku systémové enzymoterapie po dobu deseti týdnů (2 x 8 dražé/den) významně snížilo počet atak vaginálních mykóz (o 88,5 %) v průběhu 12 měsíců od počátku užívání Wobenzymu ve srovnání s předchozím rokem, kdy ženy prodělaly 4 až 10 mykóz (průměrně 4,4 mykózy/12 měs.). Tato informace si určitě zasluhuje pozornost vzhledem ke stále narůstajícímu počtu pacientek s touto diagnózou, kde sice moderní antimykotika řeší akutní ataku kandidové infekce, nikoli však problém častého opakování.

V souvislosti s tím bych se ráda podělila o svoje obdobně příznivé zkušenosti. Přípravky pro systémovou enzymoterapii (Wobenzym dražé, Phlogenzym tablety) využívám ve své gynekologické praxi už více než 10 let. Nejčastěji je doporučuji u žen po gynekologických operacích pro urychlení hojení a také při léčbě gynekologických zánětů, kde obvykle kombinuji enzymoterapii s antibiotiky. Osvědčují se mi také u pacientek, které podstupují ozařování pro gynekologické malignity k omezení nežádoucích účinků onkologické léčby. Velmi dobrou zkušenost mám u lymfedémů – a to nejen v lokalizaci na horní končetině po operacích karcinomu mammy, ale také u žen s lymfedémy na dolních končetinách, hrázi a genitálu po operacích a ozařování gynekologických malignit.

Právě vzhledem k příznivým výsledkům léčby ve výše uvedených indikacích mne před lety napadlo zkusit Wobenzym také u pacientek se skutečně úporně recidivujícími vaginálními mykózami bez zřejmé příčiny, kde jsem už prakticky vyčerpala všechny možnosti léčby bez valného účinky. Tyto ženy představují crux medicorum pro většinu gynekologů.

Předkládám souhrn kasuistik 13 pacientek léčených pro vaginální mykózy Wobenzymem v průběhu roku 1999, kde zpětná revize dokumentace ukázala u části pacientek eradikaci mykóz na několik let.

Věk těchto žen se pohyboval od 17 do 43 let. Všechny zahájily léčbu během března a dubna 1999. Jedna pacientka byla virgo, 4 byly nulligravidy a zbývající byly sekundigravidy. Hormonální antikoncepci té v době užívaly pouze 2 pacientky. U 2 pacientek byla v anamnéze konizace čípku – u jedné s histologií CIN III (1996), u druhé s nálezem chronické endocervicitidy (1996). Jinak se ve všech případech jednalo o ženy „zdravé“, které neměly žádné základní onemocnění ani terapii, jež by je disponovaly ke zvýšenému výskytu mykóz. Mykózy u nich nebyly v souvislosti s podáváním antibiotik a u žádné pacientky nebyla patologie v základních laboratorních vyšetřeních (KO + diff, moč + sed, kultivace moči). Byla u nich vyloučena hypothyreosa i diabetes. Thyreogram a orální glukózový toleranční test provádím u všech pacientek s recidivujícími vaginálními mykózami.

Počet recidiv před zahájením medikace byl od 6 do 16 ročně. Podle kultivace a citlivosti před léčbou Wobenzymem se 10x jednalo o Candida albicans, 1x Candida glabrata a 1x Candida krusei. Předchozí medikace zahrnovala antimykotika lokální (Pimafucin, Canesten, Gyno-Pevaryl, Jenamazol 2%, natrium tetraboricum, Betadine, Clotrimazol), antimykotika k systémovému podávání (Diflucan, Nizoral, Sporanox), podpůrnou léčbu vaginálními eubiotiky (Fermalac, Genia, Mykobakt), stopovými prvky i léčbu imunomodulačními vakcínami.

Pacientky užívaly Wobenzym celkem 6 měsíců, 3 měsíce v dávce 3 x 4 dražé, dále 3 x 3 dražé.

Většina pacientek Wobenzym tolerovala bez jakýchkoli nežádoucích účinků. Pouze 4 pacientky během léčby udávaly občasné nadýmání, které však ustoupilo bez další medikace a nebylo důvodem k přerušení léčby, a jenom jedna pacientka přerušila užívání po 3 měsících pro opakované zažívací obtíže.

U 8 pacientek se recidiva mykózy objevila pouze jedenkrát na počátku terapie Wobenzymem (v prvním až druhém měsíci) a dále již byly bez obtíží. U 3 pacientek jsem zaznamenala recidivu třikrát v průběhu prvních 3 měsíců léčby a další ataky mykózy již neměly.

Pouze u jedné pacientky byla léčba neúspěšná – během šestiměsíční léčby měla 8 recidiv mykózy a nebylo pozorováno ani subjektivní, ani objektivní zlepšení. Byla to pacientka se vstupním kultivačním nálezem C. krusei, která byla prokazována i při dalších vyšetřeních.

V průběhu terapie byl u 5 pacientek MOP VI (pouze spóry), pacientky však byly subjektivně bez obtíží. V souhrnu lze říci, že osmi pacientkami z této skupiny (61,5 %) byl efekt šestiměsíčního podávání Wobenzymu hodnocen jako velmi příznivý. Kromě jediné ataky mykózy v prvním až druhém měsíci podávání Wobenzymu tyto ženy již v dalších měsících neudávaly žádnou recidivu a byly subjektivně i objektivně bez obtíží. U 3 pacientek (23,1 %) se recidivy objevily v prvních 3 měsících podávání Wobenzymu, v dalších 3 měsících byly již bez obtíží.

Po 3 měsících enzymoterapie tedy bylo bez projevů mykózy celkem 11 (84,6 %) žen, ale při pokračujícím užívání Wobenzymu.

V roce 2004, tedy 5 let po ukončení léčby Wobenzymem, jsem pro zajímavost vyhledala dokumentaci těchto žen. Z jedenácti pacientek s příznivým efektem léčby 3 ženy  v následujících 5 letech otěhotněly a byly bez projevů mykózy i v době gravidity, která je jinak pro výskyt mykózy vysoce rizikovým obdobím. Bez obtíží byly i v době laktace.

Další 3 pacientky byly bez exacerbací 3 roky po ukončení podávání Wobenzymu, nyní opět mívají ojedinělé exacerbace, zejména po terapii antibiotiky. Objektivně jsou v MOP přítomná ojedinělá pseudomycelia a spóry. Subjektivně pacientky vnímají recidivy jako mírnější než před terapií Wobenzymem. U jedné pacientky se objevily 3 akutní exacerbace od roku 1999 – 2001. Po nasazení gestagenní antikoncepce je již bez obtíží.

U dvou pacientek po vysazení enzymoterapie opět následovaly další recidivy, stav se nezlepšil přes aplikaci autovakcíny i opakované podávání perorálních antimykotik.

U pacientky se vstupním kultivačním nálezem Candida glabrata tento nález přetrvává, ale má menší subjektivní obtíže (pouze fluor bez pruritu) a již nevyžaduje terapii.

Dvě pacientky přestaly do ambulance docházet a jejich další osud se nepodařilo zjistit.

Pokud sumarizuji spotřebu Wobenzymu, v prvních 3 měsících (při dávce 12 dražé/den) pacientky využívaly 1 092 dražé Wobenzymu. V dalších 3 měsících při snížené dávce (9 dražé/den) to bylo cca 828 dražé. Mnohé z pacientek neochotně přistupovaly na snížení dávky, obávaly se, že se recidivy mykózy opět vrátí. To by svědčilo pro dobrou compliance. Je otázkou, jaká minimální doba terapie by byla dostačující pro dlouhodobý efekt. V projektu zmiňovaném v úvodu článku byla léčba nesrovnatelně kratší, ale dávka vyšší (16 dražé/den; 1 120 dražé/10 týdnů) a příznivý efekt přetrvával po celý rok. Bude jistě zajímavé sledovat další osud těchto pacientek.

Nabízí se jistě otázka, jak vzniká tento příznivý efekt systémové enzymoterapie? Vzhledem ke známé imunomodulační potenci těchto přípravků lze uvažovat o mnoha mechanismech. Vzhledem k povaze kandidové infekce lze uvažovat například o stimulaci cytotoxických buněk imunitního systému, o zásazích do produkce určitých cytokinů nebo například o znemožnění adheze kvasinek změnou exprese určitých adhezních molekul buněčné membrány hostitelských buněk. Další výzkum vztahu lidského organismu a těchto saprofytických organismů, které se někdy mění v nebezpečné patogeny, snad přinese nové odpovědi.

Zdroj: