Redukční diety v prevenci a léčbě obezity
Kvůli žádné chorobě nebylo vytvořeno tolik léčebných diet jako kvůli obezitě. Všechny diety mají své příznivce, nicméně přesvědčivé údaje o účinnosti diet jsou vzácné. Sacks a spol.1 prezentují výsledky rozsáhlé dlouhodobé studie, v níž byla zkoumána účinnost redukčních diet s vysokým či nízkým obsahem sacharidů, proteinů nebo tuků. Diety s vysokým obsahem sacharidů a nízkým obsahem tuků získaly popularitu přibližně před 20 lety, kdy se soudilo, že kalorie získané ze sacharidů vedou k menšímu hmotnostnímu přírůstku než stejný počet kalorií získaných z tuků. Dieta s vysokým obsahem tuků a nízkým obsahem sacharidů byla zpopularizována v 70. letech 20. století dr. Robertem Atkinsem2 a v nedávné době se dočkala renesance. Diety s vysokým obsahem proteinů lákají díky představě, že proteiny zajišťují větší pocit nasycení připadající na jednu kalorii než tuky či sacharidy.
Studie autorů Sacks a spol. trvala déle než většina ostatních, předčasně ji opustil jen malý podíl účastníků, léčba byla intenzivní a ukázněnost pacientů byla hodnocena pomocí objektivních biomarkerů.1 Cílů diety však bylo bohužel dosaženo jen částečně. Rozdíl v příjmu proteinů mezi skupinou na dietě s vysokým obsahem proteinů a skupinou na dietě s průměrným obsahem proteinů měl činit 10 %, nicméně skutečný rozdíl – posuzovaný na základě exkrece dusíku močí – odpovídal pouze 1 až 2 % energie (podle mých výpočtů, které se vztahovaly k dietě zajišťující přísun energie v hodnotě 1 700 kcal denně). Ukázalo se rovněž, že extrémní příjem sacharidů je těžko dosažitelný. Jsou-li tuky izokaloricky nahrazeny sacharidy, dochází k prediktabilnímu poklesu koncentrace cholesterolu obsaženého v lipoproteinech o vysoké hustotě (high-density lipoprotein = HDL).3 Autoři na základě rozdílu ve změnách koncentrací HDL cholesterolu u skupin s nejnižším a nejvyšším přísunem sacharidů vypočítali rozdíl mezi příslušnými dietami týkající se obsahu sacharidů. Zjistili přitom, že rozdíl odpovídal pouze 6 % energie namísto plánovaných 30 %.
Dodrženo nebylo ani snížení kalorického příjmu. Průměrný pokles hmotnosti po šesti měsících dosáhl 6 kg, což je přijatelné a odpovídá plánovanému deficitu 750 kcal denně. Po 12 měsících však účastníci studie začali znovu zvyšovat hmotnost, což naznačuje zvýšený příjem potravy, než bylo plánováno. Konečný pokles hmotnosti po dvou letech měl průměrnou hodnotu 3 až 4 kg. Takový úbytek hmotnosti se podobá tomu, jehož lze dosáhnout farmakoterapií, a má klinický význam v tom smyslu, že oddálí rozvoj diabetes mellitus 2. typu.4,5 Z uvedeného hlediska byly všechny diety úspěšné. Opětovný nárůst hmotnosti během druhého roku – byť pomalý – ovšem naznačuje, že mnozí účastníci se mohli i při pokračující léčbě nakonec vrátit ke své původní hmotnosti.
V každé ze skupin, jež byly léčeny různými dietami, se našli účastníci, kteří dosáhli mnohem výraznějšího poklesu hmotnosti než ostatní. Účastníci, kteří snížili svou hmotnost výrazněji, absolvovali více poradenských sezení a pečlivěji dodržovali předepsané složení stravy. Sacks a spol. z těchto zjištění vyvodili, že úbytek hmotnosti je ovlivňován především behaviorálními faktory, a to větší měrou než zastoupením jednotlivých živin ve stravě. Zmíněná hypotéza je plausibilní a podobná pozorování byla učiněna již dříve,6 avšak na základě aktuálních údajů nelze dospět k jednoznačnému závěru, neboť rozdíly v příjmu živin byly příliš malé.
I kdyby ovšem plánované rozdíly v přísunu živin dodrženy byly, vzhledem k absenci zaslepení by bylo obtížné připsat účinek konkrétní diety molekulám proteinů, tuků či sacharidů. Studie zaměřené na výzkum redukčních diet jsou studiemi behaviorálními; vyžadují od účastníků, aby přijímali méně potravy. Toto chování je velmi silně ovlivňováno myšlením a pocity. Účastníci nemusejí jíst méně kvůli zastoupení proteinů či sacharidů v dané dietě; mohou tak činit kvůli reputaci či novosti diety nebo kvůli chuti určitých pokrmů v dané dietě zahrnutých. Specifické vlivy tuků, proteinů a sacharidů na příjem potravy a na tělesnou hmotnost mohou být posuzovány jedině tehdy, jestliže všechny diety zahrnují pokrmy, které vypadají a chutnají stejně. Byly uskutečněny krátkodobé studie splňující tento požadavek díky podávání obilných kaší (podobných ovesné) a standardizovaných přesnídávek7 nebo tajně upravovaných jídel,8 nicméně stěží by se našlo dost osob, které by byly ochotny konzumovat takovou stravu po několik let – tedy po dobu potřebnou ke zhodnocení dlouhodobých účinků. Brzké rozřešení zmíněné otázky proto není pravděpodobné. Je-li klíčem ke snížení hmotnosti spíše chování než složení stravy, význam zastoupení jednotlivých živin ve stravě může být tak či onak podružný.
Neschopnost dobrovolníků dodržovat předepsané diety nás musí vést k hlubšímu zamyšlení. Studie byla prováděna „ostřílenými“ výzkumníky, kteří měli s vedením studií zaměřených na výzkum diet a farmak dostatečné zkušenosti. Účastníci byli velmi vzdělaní a nadšení a byli pečlivě vybráni. Během dvou let jim bylo nabídnuto 59 skupinových a 13 individuálních nácvikových sezení. Index jejich tělesné hmotnosti (hmotnost v kilogramech dělená druhou mocninou výšky v metrech) však po dvou letech dosahoval průměrné hodnoty 31–32 a znovu stoupal. Platí tedy, že ani tito vysoce motivovaní, inteligentní účastníci pod vedením zkušených profesionálů nebyli schopni dosáhnout úbytků hmotnosti potřebných k zastavení epidemie obezity. Výsledky dosahované u chudých a nevzdělaných osob by pravděpodobně byly ještě horší.9 Individuální léčba je vzhledem k prostředí, jež nabízí tolik vysoce kalorických potravin a přístrojů, které člověku „usnadní práci“, evidentně zcela bezmocná.
Nyní je zjevné, že poklesy hmotnosti u účastníků studií zaměřených na aplikaci diet dosáhnou po dvou až čtyřech letech v průměru přinejlepším 3 až 4 kg10 a že u chudých či nevzdělaných osob – tedy u skupin nejvíce ohrožených obezitou – budou ještě nižší.9 Nepotřebujeme žádnou další studii s tímto zaměřením; potřebujeme změnu paradigmatu.
Správnou cestu možná naznačuje studie prováděná ve Francii, jež nevzbudila větší pozornost.11 Úsilí komunity o prevenci nadváhy u školou povinných dětí bylo roku 2000 zahájeno ve dvou malých francouzských městech. Každý, počínaje starostou a konče majiteli obchodů, učiteli, lékaři, lékárníky, zásobovateli, majiteli restaurací, sportovními asociacemi, veřejnými sdělovacími prostředky, vědci a různými částmi městské samosprávy, se zapojil do úsilí, jehož cílem bylo přesvědčit děti, aby se lépe stravovaly a více pohybovaly. Města budovala sportoviště a hřiště, mapovala trasy pro pěší chůzi a najímala sportovní instruktory. Rodinám byla nabízena praktická výuka vaření, ohroženým rodinám pak individuální poradenství.
Nešlo sice o formální randomizovanou studii, ale její výsledky byly pozoruhodné. Prevalence nadváhy u dětí do roku 2005 klesla na 8,8 %, zatímco v sousedních městech v souladu s celonárodním trendem stoupla na 17,8 %.11 Tento přístup zahrnující celou komunitu je nyní pod označením EPODE (Ensemble, prévenons l’obésité des enfants – Zabraňme společně výskytu obezity u dětí) rozšiřován tak, aby obsáhl 200 evropských měst.12
Je možné, že obezita – podobně jako cholera – představuje problém, který nemohou vyřešit jednotlivé osoby a který si žádá úsilí celé komunity. Údaje o účinnosti přístupu EPODE12 jsou pouze předběžné11 a to, co funguje v malých francouzských městech, nemusí fungovat v Mexico City nebo na louisianském venkově. Zjevná úspěšnost podobných komunitních snah však naznačuje, že k prevenci a léčbě obezity možná musíme přistoupit zcela nově, a to ve smyslu zapojení celých čtvrtí a komunit. Jde o přístup, jenž si zaslouží seriózní výzkum, neboť jedinou účinnou alternativu, která může v současné době posloužit k zastavení epidemie obezity, představuje provádění operací žaludku ve velkém měřítku.
Nebyl uveden žádný potenciální střet zájmů vztahující se k tomuto článku.
Literatura
1. Sacks FM, Bray GA, Carey VJ, et al. Comparison of weight-loss diets with different compositions of fat, protein, and carbohydrates. N Engl J Med 2009;360:859-873.
2. Atkins RC. Dr. Atkins’ diet revolution: the high calorie way to stay thin forever. New York: David McKay, 1972.
3. Mensink RP, Zock PL, Kester ADM, Katan MB. Effects of dietary fatty acids and carbohydrates on the ratio of serum total to HDL cholesterol and on serum lipids and apolipoproteins: a meta-analysis of 60 controlled trials. Am J Clin Nutr 2003;77:1146-1155.
4. Tuomilehto J, Lindström J, Eriksson JG, et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001;344:1343-1350.
5. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002;346:393-403.
6. Dansinger ML, Gleason JA, Griffith JL, Selker HP, Schaefer EJ. Comparison of the Atkins, Ornish, Weight Watchers, and Zone diets for weight loss and heart disease risk reduction: a randomized trial. JAMA 2005;293:43-53.
7. van Stratum P, Lussenburg RN, van Wezel LA, Vergroesen AJ, Cremer HD. The effect of dietary carbohydrate:fat ratio on energy intake by adult women. Am J Clin Nutr 1978;31:206-212.
8. Stubbs RJ, Harbron CG, Prentice AM. Covert manipulation of the dietary fat to carbohydrate ratio of isoenergetically dense diets: effect on food intake in feeding men ad libitum. Int J Obes Relat Metab Disord 1996;20:651-660.
9. Davis EM, Clark JM, Carrese JA, Gary TL, Cooper LA. Racial and socioeconomic differences in the weight-loss experiences of obese women. Am J Public Health 2005;95:1539-1543.
10. Franz MJ, VanWormer JJ, Crain AL, et al. Weight-loss outcomes: a systematic review and meta-analysis of weight-loss clinical trials with a minimum 1-year follow-up. J Am Diet Assoc 2007;107:1755-1767.
11. Romon M, Lommez A, Tafflet M, et al. Downward trends in the prevalence of childhood overweight in the setting of 12-year school- and community-based programmes. Public Health Nutr 2008 December 23 (Epub ahead of print).
12. Westley H. Thin living. BMJ 2007;335:1236-1237.
Zdroj: