Řešení problematiky hormonální terapie a ICHS v menopauze hraje pro KEEPS

Nepředvídatelné zvraty v očekávaných výsledcích pokořují a překvapují vědeckou komunitu stále znovu a znovu.1,2 Byli jsme postupně zaskočeni výsledky studií HERS a WHI (Women’s Health Initiative Estrogen and Progestin), které obě zkoumaly účinky estrogenu podávaného v menopauze na kardiovaskulární parametry.3,4 Tyto výsledky způsobily náhlý šok mezi epidemiology, klinickými pracovníky i vědci. Do té doby byl estrogen považován za široce akceptované univerzální léčivo pro stárnoucí ženskou populaci, jeho účinek znovu potvrzovaly roky experimentálních a observačních dat.

A najednou byly publikovány výsledky těchto dvou klíčových klinických studií, prokazující nulový efekt v primární prevenci (WHI) a poškozující vliv v prevenci sekundární (HERS)! To, co poté následovalo, byly velice vášnivé pokusy o rozumné vysvětlení těchto nečekaných informací sahající od naprostého akceptování po naprosté odmítnutí. Studie WHI byla poté intenzivně prozkoumávána s nadějí, že se podaří objevit objasňující klíčové faktory, které by mohly alespoň částečně vysvětlit tyto neočekávané poznatky. Možná vysvětlení zahrnovala: výběr hormonálního preparátu (esterifikované konjugované estrogeny v dávce 0,625 mg/den Premarinu – spíše než přirozený 17‑estradiol – a kontinuální syntetický progestin medroxyprogesteron acetát – MPA), způsob podání (perorální versus parenterální), populační vzorek, věk žen zahrnutých do studie WHI. Všechny tyto faktory mohly být příčinou takto překvapivých výsledků.

Estrogen jako jed? V následujících letech byly výsledky studie WHI extrapolovány na celou populaci žen s naprostou lhostejností ke dvěma kritickým, současně působícím faktorům: 1) věk žen, 2) uplynulý čas před zahájením hormonální terapie. Následovala globální změna v klinickém přístupu ke stárnoucím ženám, kdy se najednou z éry „estrogen je všelék“ stala doba „estrogen je jed“! Nebyla to však studie WHI, která by účinky estrogenu u stárnoucích žen zpochybnila, byla to chybná interpretace nahromaděných dat a výsledků považující za prokázané, že exogenní estrogen je škodlivý pro všechny ženy. Tento chybný krok bude pravděpodobně zapsán jako jedna z největších medicínských tragédií v historii naší doby!

Vrací se kyvadlo zpět?

Zdá se, že kyvadlo je připraveno na změnu směru zpět k začlenění estrogenu do kardiovaskulární léčby a také do léčby multisystémové. Následné analýzy dat studie WHI, stejně jako výsledky z novější dílčí studie o kalcifikaci věnčitých tepen u populace ....

Plnou verzi článku najdete v: Gynekologie po promoci 1/2010, strana 58

__________________________________________________________________________________________________________

Komentář

MUDr. Jaroslav Jeníček, CSc.
Centrum klimakterické medicíny, Lékařský dům, Praha 7, Gynekologicko‑porodnická
klinika 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha

V České republice jsme byli spíše zaskočeni tím, jak byly studie HERS (Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study) a WHI (Women’s Health Initiative) postaveny. Orientovaly se na ženy, které běžně v ambulancích neléčíme. Jako epidemiologové a statistici jsme v šoku nebyli. Ano, měli jsme práci navíc – pacientkám jsme museli vysvětlovat znovu a znovu rizika a prospěch hormonální terapie v jejich věkové skupině na rozdíl od veřejně propíraných výsledků studií se ženami výrazně staršími. Některé ženy léčbu přerušily, v ČR méně než ve světě. Přesto došlo k poklesu předpisu hormonální léčby, a to je škoda! Stále existují ženy, které mají indikaci k léčbě a dle svého vlastního rozhodnutí, výrazně ovlivněného iracionální štvanicí v populárních médiích, ji nedostanou s přesvědčením, že je nebezpečná.

Jsme všichni rádi, že se situace zklidnila, a i proto velmi vítám, že probíhají studie, které by mohly ukázat pravdivost teoretického předpokladu, že časný začátek léčby je běžný a mohl by mít pozitivní vliv na riziko kardiovaskulárních chorob.

Studie KEEPS (Kronos Early Estrogen Prevention Study) bude dokončena v roce 2012 a dle výsledků se uvidí. Přivítal bych rovněž menší bulvární popularizaci, diskuse bych vedl na odborné úrovni uvnitř lékařského stavu.

Plnou verzi článku najdete v: Gynekologie po promoci 1/2010, strana 60

Zdroj: Gynekologie po promoci