Řešení smíšené inkontinence moči
Definice dle ICS: „Inkontinence moči je stav, při kterém mimovolní úniky moči jsou sociálním a hygienickým problémem a jsou objektivně prokazatelné.“ Smíšená inkontinence moči je kombinace inkontinence stresové a urgentní, její incidence je 20–30 % ze všech inkontinencí. Při řešení smíšené inkontinence moči je nejprve nutné přeléčit složku urgentní a následně řešit složku stresovou. Následující případ je toho dokladem. Počátkem ledna 2006 byla svým ambulantním gynekologem odeslána do naší urogynekologické ambulance 56letá pacientka s obtížemi při udržení moči.
Anamnestické údaje: Pacientka dvakrát po spontánním porodu, kýlu neměla a nemá, drobné varixy DK, glaukom neudává, HRT neužívá. Stav po LAVH s oboustrannou adnexektomií a poševními plastikami provedené v září 2005, která byla indikována pro descensus uteri. Dle pacientky již před operací byla přítomna mírná stresová inkontinence, která se po operaci zhoršila a ještě se přidala i složka urgentní, což subjektivně pochopitelně vnímá jako výrazné zhoršení. Udává úniky moči při chůzi, popoběhnutí, kašli. Urgence několikrát denně s intermitentním únikem, nykturie minimálně dvakrát za noc. Spotřeba vložek je 4–5 denně. Od operace de novo vzniklé obtíže ve smyslu akutního klimakterického syndromu.
Klinické vyšetření: v zrcadlech – poševní pahýl klidný, mírný pokles přední i zadní stěny poševní bez výrazné atrofizace sliznic; palpačně – malá pánev volná, bez hmatné patologické rezistence. Stresový test je výrazně pozitivní, Bonneyho test bez úniku.
UZ – perineální – stav po LAVH, patrná hypermobilita uretrovesikální junkce, není vesikalizace uretry, dle introitálního UZ tloušťka stěny močového měchýře 5 mm. Residuum – 10 ml, u OG kultivace moči negativní.
Dle anamnézy a klinického vyšetření byla prokázána smíšená inkontinence moči. Nejprve přeléčíme složku urgentní a ve „druhé“ době chirurgicky dořešíme složku stresovou. Terapie – oxybutinin (Ditropan) 1-0-1, HRT a bylo doporučeno omezit pitný režim po 18. hodině
. Při kontrole za měsíc si stěžuje na výrazné nežádoucí účinky při terapii anticholinergikem – sucho a hořkost v ústech, palpitace, urgence přes den přetrvávají, v noci se již vyspí – možná efekt HRT a omezení pitného režimu. Provedeno urodynamické vyšetření, které prokázalo sníženou kapacitu močového měchýře na 130 ml, první nucení na mikci při náplni 80 ml, zachyceny výrazné netlumené kontrakce a instabilita detrusoru, Valsalvův test s prokázaným zkratem, uroflowmetrie v normě. Vzhledem k výrazným nežádoucím účinkům a zatím nevýraznému účinku Ditropanu dle urodynamického vyšetření byl aplikován tolterodin, Detrusitol SR, který je selektivnější k M3 receptorům, v dávce 4 mg 0-0-1
. Za 14 dnů přichází pacientka pro makroskopicky patrnou hematurii a pocit „šimrání“ v podbřišku. Ostatní nežádoucí účinky po vysazení Ditropanu odezněly. Vzhledem k této anamnéze byla pacientka odeslána na urologické oddělení k dovyšetření hematurie. Na urologii odebrána kultivace moči – po třídenní kultivaci negativní výsledek, na urologii provedena dále vylučovací urografie a cystoskopie s negativním výsledkem ve smyslu novotvaru. Během dalšího sledování urology odezněla i epizodní hematurie. Při kontrole po šestitýdenním užívání Detrusitolu SR je pacientka bez známek urgentní inkontinence, urgence i nykturie vymizely, preparát velmi dobře tolerován, sucho v ústech i palpitace pacientka neguje. Stresová složka pochopitelně přetrvává ve stejné intenzitě, denní spotřeba vložek mírně snížena na 3–4 vložky.
Po desetitýdenním užívání Detrusitolu SR bylo vzhledem k negativní anamnéze urgentní inkontinence provedeno urodynamické vyšetření z důvodu kontroly efektu na nestabilní detrusor před eventuálním operačním řešením. Oproti minulému vyšetření před jedenácti týdny došlo k výraznému zlepšení – zvýšená kapacita močového měchýře o 70 ml na 200 ml, normoaktivní stabilní detrusor bez netlumených kontrakcí, Valsalvův test s únikem přetrvává
. Vzhledem k anamnesticky i urodynamicky prokázanému přeléčení urgentní složky inkontinence, možno nyní stresovou složku řešit operačně. Při ponechané terapii Detrusitolem byla pacientka objednána k naložení pásky TVT-O. Po výkonu byla pacientka plně kontinentní, urgence i nadále neguje, hojí se per primam. Subjektivně velmi spokojena. Vložky již nepotřebuje. Detrusitol SR zatím ponechán.
Tato kasuistika je určena především pro gynekology, kteří se nespecializují na léčbu inkontinence, a představuje standardní způsob léčby smíšené inkontinence s optimální terapeutickou odpovědí u pacientky.
Plnou verzi článku najdete v: Gynekologie po promoci 1/2007, strana 61
Zdroj: