Respirační infekce jako věčné téma pro ambulantní praxi
Úvod
Respirační infekce patří k nejčastějším onemocněním v dětství i dospělosti. Jsou významné vzhledem k zásadnímu podílu na pracovní neschopnosti, počtech hospitalizací i mortalitě současné populace. Jejich výskyt je sezónně ovlivněn a aktuálnost stoupá zvláště v podzimních a zimních měsících. Přestože řada infekcí je podmíněna viry, odhaduje se, že přibližně 80 % antibiotik se v komunitě používá právě pro léčbu infekcí dýchacího systému. Adekvátní indikace podání antibiotika je základní otázkou racionální léčby v terénní praxi a kritéria antimikrobiální léčby jsou častým tématem k diskusím. Je prokázána přímá souvislost mezi používáním antibiotik a nárůstem bakteriální rezistence, na druhé straně otálení s podáním antibiotika u bakteriálního zánětu může vést k závažným komplikacím a ohrožení pacienta. Návody na odlišení virové a bakteriální infekce vypadají teoreticky velmi jednoduše, ale v terénní praxi se často naráží na řadu úskalí. Mimo jiné je možno uvést tlak ze strany pacienta nebo rodičů na podání z jejich pohledu účinné (antibiotické) léčby, dále chybění určujícího klinického znaku nebo jednoznačného laboratorního testu, který by byl k dispozici při rozhodování o iniciální léčbě. Čekání na výsledek (mnohdy nejednoznačný) mikrobiologického vyšetření je stresující pro lékaře i pacienta, navíc se může jednat o infekci smíšenou nebo přechod infekce virové v bakteriální. V současné době proto nelze zcela eliminovat situace, kdy je antibiotická léčba podána bez přítomnosti průkazného bakteriálního zánětu. Tento nevyřešený problém může vést k selekci a následné kolonizaci horních dýchacích cest rezistentními kmeny patogenů. Jde o potenciálně vážný vývoj, který se může v budoucnu projevit klinickým selháním antibiotika, třebaže se doposud s tímto jevem u komunitních respiračních infekcí setkáváme výjimečně. Je zřejmé, že ve fázi rychlého rozhodování je třeba v praxi postupovat empiricky. V těchto situacích je hlavním cílem podání takového antibiotika, které se jeví pro daného pacienta optimální s ohledem na rozsah onemocnění, případné komplikace a přidružené choroby.
Je mimořádně důležité zvolit včas empirickou léčbu tak, aby pokryla nejčastější možné patogeny respiračního infektu a při tom bylo minimalizováno riziko komplikací.
V těchto případech je třeba respektovat následující principy:
■ správná diagnostika klinické jednotky,
■ znalost nejčastějších mikrobů, které se u daného onemocnění uplatňují,
■ zhodnocení rizikovosti konkrétního pacienta,
■ informace o regionální rezistenci nejčastějších bakteriálních patogenů,
■ znalost epidemiologické situace dané oblasti nebo zdravotnického zařízení,
■ základní informovanost o podávaných antibiotikách, jejich dávkování a spektrech účinku.
Jednotlivá onemocnění ve vztahu k léčbě
...
O podání antibiotika rozhoduje i zřetelné vyhranění infekce horních dýchacích cest. Zde je nejdůležitější klinická zkušenost lékaře, který se může ve své ambulanci jen částečně spoléhat na výsledky C reaktivního proteinu, krevního obrazu, sedimentace erytrocytů, event. na možnost výtěru z nosu, krku nebo odběru sputa. U pouhého „nachlazení“, nekomplikovaných infekcí horních cest dýchacích a u imunokompetentních pacientů je základem symptomatická léčba. Podání antibiotika je třeba rezervovat pouze pro epiglotitidu, těžké průběhy rinitidy, laryngitidy, nasofaryngitidy, tonzilitidy a onemocnění s prokázaným bakteriálním agens nebo komplikující sinusitidou či otitidou.
Infekce dolních dýchacích cest jsou pestřejší a závažnější. Udává se však, že většinou ani tracheobronchitida nebo akutní bronchitida léčbu antibiotiky nevyžadují, pokud probíhají u jinak zdravých jedinců. Odlišování jednotlivých bakteriálních agens podle klinických příznaků je problematické. Virové infekce se od mykoplasmových, chlamydiových, pneumokokových nebo hemofilových zásadně neliší. Antibiotika se podávají u onemocnění se závažným průběhem nebo u polymorbidních a imunokompromitovaných pacientů. Lze doporučit bez preferencí makrolidy, (amino)peniciliny, cefalosporiny I. a II. generace nebo tetracykliny. Nedoléčení těchto infekcí může vést k úpornému postinfekčnímu kašli, který se často stává terapeutickým oříškem.
Specifickou problematikou jsou bronchiolitidy, bronchiektazie a infekce u cystické fibrózy. Léčba bývá značně individuální, farmakologicky náročná a nikdy není chybou praktického lékaře, obrátí-li se zavčas na specialistu.
Exacerbace chronické obstrukční plicní choroby
Chronická obstrukční plicní nemoc je jedno z nejčastějších chronických onemocnění dospělé populace především rozvinutých zemí. Je také jednou z mála nemocí, u níž stoupá mortalita a doposud neexistuje farmakologická léčba zásadně prodlužující život. U těchto pacientů je vždy dobré znát nejen diagnózu, ale i stadium nemoci, což je možné pouze po konzultaci a při úzké spolupráci s pneumologem. Klasifikace CHOPN se v poslední době změnila a vychází především z funkčního vyšetření plic. Etiologie CHOPN je vázána na kouření a jiné škodliviny, mohou se uplatnit následky infekcí v raném dětství; mechanismy genetické predispozice jsou zatím poznány velmi málo. O klasické infekční onemocnění se nejedná, ale bakteriální příčina exacerbací se uplatňuje nejméně v 50 % případů. Závažným prognostickým faktorem je výskyt respirační insuficience a vyšší počet exacerbací CHOPN.
Existuje několik klasifikací tíže exacerbace CHOPN, v nichž se používá obecných ukazatelů závažnosti (polymorbidita konkrétního pacienta) a způsobu léčby (ambulantně, formou hospitalizace na standardním oddělení nebo jednotce intenzivní péče). Starší Anthonisenova klasifikace vycházela ze tří kritérií: zhoršení dušnosti, zmnožení sputa a purulence sputa. K této klasifikaci se v podstatě vrací i současná koncepce, prezentovaná poslední verzí GOLD-2006 (Globální iniciativa pro obstrukční plicní nemoci). Exacerbace CHOPN zásadně ovlivňují průběh a prognózu nemoci. Bakteriální infekce a kolonizace vytvářejí bludný kruh progrese CHOPN a zkracují přežívání. Úspěšná a správně indikovaná léčba antibiotiky snižuje bakteriální nálož a prodlužuje interval k další exacerbaci.
Etiologická agens u exacerbací CHOPN
Nejčastějšími infekčními agens jsou Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumonie a Moraxella catarrhalis. Podíl atypických patogenů (Mycoplasma pneumoniae a Chlamydia pneumoniae není přesně znám, ale není zanedbatelný. Odhaduje se od 4 % do 20 %. U středně těžkých a těžkých forem exacerbace se vyskytují i gram-negativní enterobakterie (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Enterobacter sp.). S pseudomonádovou infekcí je třeba počítat u těžších forem CHOPN a u opakovaně hospitalizovaných nemocných. Pseudomonas aeruginosa je také častější v případech současné přítomnosti bronchiektazií. Odlišení pouhé kolonizace od probíhající infekce je pro ambulantního lékaře obtížným problémem. Přesto se odběr sputa na kultivační vyšetření před zahájením léčby doporučuje, pokud je možná jeho kvantitativní interpretace. Současné směrnice GOLD však doporučují vyšetření sputa v ambulanci až při selhání iniciální antibiotické léčby.
Léčba antibiotiky u exacerbací CHOPN
Volba antibiotik by měla vycházet z platného doporučení Evropské respirační společnosti a Evropské společnosti klinické mikrobiologie a infekčních nemocí ERS/ ESCMID 2005. Poslední verze Globální iniciativy proti CHOPN (GOLD 2006) se sice zásadně neliší v navrhované strategii, ale zcela se vyhýbá doporučení konkrétních antibiotik a délce jejich podávání.
Antibiotika jsou u exacerbace CHOPN indikována při přítomnosti všech tří Anthonisenových kritérií (zhoršení dušnosti, zmnožení sputa, purulence sputa) nebo aspoň u dvou, pokud je přítomna purulence sputa. Další indikací je potřeba neivazivní nebo invazivní umělé plicní ventilace. Pokud jsou antibiotika nutná u lehké CHOPN, doporučují se aminopeniciliny nebo tetracykliny, alternativně aminopeniciliny s inhibitory β-laktamáz, makrolidy nebo respirační fluorochinolony. U středně těžké CHOPN jsou to aminopeniciliny s inhibitory β-laktamáz nebo respirační fluorochinolony, u těžké CHOPN nebo rizika pseudomonádové infekce perorálně ciprofloxacin, parenterálně pak jiné antipseudomonádové léky. Doporučená délka podávání antibiotik je 7–10 dní, při použití nových fluorochinolonů stačí pět dní. Na rozdíl od předchozích doporučení nejsou v poslední době tedy preferovány cefalosporiny ani obsoletní sulfonamidy (tab. 1). Z konkrétních léků jsou doporučovány amoxicilin, doxycyklin a nové makrolidy (clarithromycin, azithromycin). Z respiračních fluorochinolonů je to levofloxacin, gatifloxacin (v ČR neregistrován, pozn. red.), moxifloxacin, které však u nás nejsou pro ambulantní léčbu uvolněny.
U exacerbace CHOPN je však třeba především zvýšit léčbu bronchodilatancii, inhalačně podávat mukolytika, přidat systémové kortikoidy a sledovat krevní plyny pro případ nutnosti oxygenoterapie. Profylaktické očkování proti chřipce a polyvalentní antipneumokoková vakcína jsou doporučovány u starších nemocných. Profylaktické podávání antibiotik u CHOPN bez současných bronchiektazií nemá opodstatnění.
...
Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci Suppl. 1/2007, strana 22
Zdroj: