Revaskularizace myokardu u ICHS

Chirurgicky založený koronární bypass

(CABG – Coronary Artery Bypass Grafting)

byl od svého uvedení do klinické praxe

koncem 60. let minulého století až do roku

1977 jedinou možností revaskularizace ischemického

myokardu. V roce 1977 byla

provedena první perkutánní balonková angioplastika

(PCA – Percutaneous Coronary

Angioplasty), a zahájila tak novou éru intervenční

kardiologie. Komplikace původní

balonkové angioplastiky – akutní okluze

dilatované tepny u tří až pěti procent pacientů

a restenóza téměř u 50 % – neumožnily

její použití u těžkých forem postižení

koronárního řečiště. Zavedení metalických

stentů v devadesátých letech minulého století

významným způsobem snížilo výskyt

těchto komplikací, a umožnilo tak rozšíření

indikací perkutánních koronárních intervencí

(PCI – Percutaneous Coronary Intervention)

i na závažnější typy postižení

věnčitých cév. K další významné redukci

počtu restenóz po PCI došlo v souvislosti

s uvedením stentů s řízeným uvolňováním

farmak bránících neointimální proliferaci

počátkem roku 2000. Všechna tato

technická vylepšení původní angioplastiky

vedla postupně k ohromnému nárůstu

počtu prováděných PCI. Ve Spojených

státech bylo např. v roce 2006 provedeno

celkem 1 131 000 PCI (z toho v 90 % byly

užity stenty s řízeným uvolňováním farmaka)

oproti 253 000 CABG. Na druhou stranu

i na poli CABG došlo k nezanedbatelnému

pokroku (např. „off‑pump“ CABG,

miniinvazivní výkony, zlepšná ochrana

myokardu, arteriální šěy apod.), který

vedl k poklesu morbidity, mortality a poču

okluzí šěu. V těhto souvislostech

nutněvyvstává otázka, jakéž klinické výsledky

oběmetody revaskularizace ve vzájemném

srovnání vykazují.

Jaká je optimální metoda

revaskularizace?

Nedávný přehled 23 randomizovaných

kontrolovaných klinických studií srovnávajících

CABG s PCI (balonková angioplastika

nebo stentování) a zahrnujících

celkem asi 10 000 osob prokázal vyšší

efektivitu chirurgického bypassu ve smyslu

zmírnění stenokardií a odvrácení nutnosti

opakované revaskularizace. Míra přežití

byla pro obě metody podobná, i když

ve skupině CABG byl zaznamenán vyšší

výskyt iktu. Je však třeba upozornit na fakt,

že většina uvedených studií nezahrnovala

pacienty s těžkým postižením koronárních

cév, tj. s postižením hlavního kmene

levé koronární arterie a postižením všech

tří cév. V minulosti publikované studie,

které srovnávaly PCI a CABG u této skupiny

nemocných byly unicentrické, nerandomizované,

s relativně malým počtem

osob a jejich výsledky byly nekonzistentní.

Z těchto důvodů zůstává podle současných

guidelines CABG metodou volby

u těžkých forem koronárního postižení,

včetně postižení hlavního kmene levé koronární

arterie a postižení všech tří větví.

Pro použití PCI v těchto indikacích doposud

chyběla data z kvalitně postavených

randomizovaných studií dostatečné statistické

síly.

Kvalifikované zhodnocení optimální metody

revaskularizace myokardu u pacientů

s doposud neléčenou těžkou formou postižení

koronárních cév se stalo cílem studie

SYNTAX (Synergy between Percutaneous

Coronary Intervention with TAXUS and

Cardiac Surgery). Studie se zároveň snažila

definovat skupinu nemocných, u kterých

je použitelná vždy pouze jedna z výše zmíněných

metod. Bylo do ní zařazeno celkem

3 075 pacientů s dosud neléčeným postižením

hlavního kmene levé koronární tepny

anebo všech tří tepen. Na základě zhodnocení

nálezů intervenčním kardiologem

a kardiochirurgem bylo z tohoto počtu randomizováno

1 800 nemocných do skupiny

léčené PCI (se zavedením stentu TAXUS

s řízeným uvolňováním paclitaxelu) a skupiny

podstoupivší CABG. Zbytek pacientů,

u kterých z anatomických či klinických důvodů

připadal v úvahu pouze jeden z uvedených

postupů, byl zařazen do paralelních

vnořených registrů (PCI a CABG registr).

Obě skupiny charakterizovala velmi dobrá

vyváženost z hlediska základních demografických

a klinických ukazatelů. Preprocedurální

výskyt závažných kardiálních a cerebrovaskulárních

příhod byl nízký a mezi

oběma skupinami nebyl v tomto ohledu

signifikantní rozdíl. Autoři zvolili jako primární

sledovaný parametr kumulativní výskyt

závažných kardiálních a cerebrovaskulárních

příhod (tj. úmrtí z jakékoli příčiny,

iktus, infarkt myokardu, nutnost opětovné

revaskularizace) v průběhu 12 měsíců

po randomizaci.

… napovědět mohou výsledky

studie SYNTAX

Výsledky sledování ukázaly, že po uplynutí

jednoho roku byl ve skupině podstoupivší

CABG významně nižší výskyt primárního

parametru (12,4 %) než ve skupině léčené

PCI (17,8 %, p = 0,002). Tento rozdíl připadá

z větší části na vrub vyššímu procentu

opakovaných revaskularizací v rameni PCI

(13,5 %) v porovnání se skupinou CABG

(5,9 %, p = < 0,001). Mezi oběma skupinami

nebyl zaznamenán statisticky významný

rozdíl v procentu úmrtí z jakékoli příčiny

(4,4 vs. 3,5 %, p = 0,37) a procentu

výskytu infarktu myokardu (4,8 vs. 3,3 %,

p = 0,11). O něco vyšší výskyt úmrtí z kardiálních

příčin u PCI byl na hranici statistické

významnosti (3,7 vs. 2,1 %, p = 0,05).

Naproti tomu cévní mozková příhoda se

u CABG objevovala statisticky častěji (2,2

vs. 0,6 %, p = 0,003). Časně po výkonu (2.

až 30. den) byla ve skupině PCI zaznamenána

trombóza stentu ve dvou procentech

případů a ve skupině CABG okluze štěpu

v 0,3 % (p = 0,001). V pozdním období

(31. až 365. den) se pak tento poměr otočil;

trombóza stentu v jednom procentu, okluze

štěpu ve 2,5 % (p = 0,02).

Přednosti i nedostatky nového

hodnocení

Studie SYNTAX má proti dříve realizovaným

studiím řadu předností, jak se o tom

zmiňuje doprovodný komentář, uveřejněný

spolu s výsledky studie v březnovém čísle

časopisu New England Journal of Medicine.

Zejména jde o prospektivní a multicentrickou

studii, na které participovalo 85 center

z USA a Evropy. Do studie bylo zahrnuto

neobvykle vysoké procento primárně

hodnocených pacientů (71 %). Byly využity

nejmodernější postupy jak CABG (arteriální

štěpy), tak PCI (stent s řízeným uvolňováním

farmaka inhibujícího neointimální

proliferaci). Výsledky vyšetření každého pacienta

byly zhodnoceny intervenčním radiologem

a kardiochirurgem, kteří pak rozhodli

o vhodné metodě revaskularizace. Sami

autoři studie však také upozornili na řadu

nedostatků. Především jednoroční perioda

sledování pacientů nemusí být zdaleka

dostatečná pro zhodnocení skutečně dlouhodobého

efektu té které metody. Za druhé,

pacientům ve skupině CABG byla méně

často poskytnuta optimální farmakoterapie,

zejména co se týče podávání protidestičkových

léků. Právě tato skutečnost mohla přispět

k vyššímu riziku výskytu iktu v této

skupině. Za třetí, většina nemocných ve studii

byli muži (78 %), a není tak jasné, zdali

lze získané poznatky aplikovat také u žen.

Ve studii též nebylo logicky možné zaslepení

použité terapie. Konečně vzhledem k použité

definici myokardiálního infarktu – objevení

se nové vlny Q a vzestup CK‑MB nad

pětinásobek normálních hodnot – mohlo

být přehlédnuto nezanedbatelné procento

méně závažných případů infarktu.

Závěrem lze tedy konstatovat, že studie

SYNTAX potvrdila techniku CABG

vzhledem k nižšímu celkovému výskytu

závažných kardiálních či cerebrovaskulárních

příhod po jednom roce sledování jako

standardní metodu v léčbě pacientů s postižením

všech tří koronárních tepen anebo

postižením hlavního kmene levé koronární

arterie.

Zdroj: