Revize odhalí špatně vykázanou péči za miliardy

Nemocnice mají příjem od zdravotních pojišťoven, proto se jim snaží vykázat péči, kterou mají nasmlouvanou a kterou jim pojišťovna zaplatí, a snaží se poskytovat péči v takovém rozsahu, který bude uhrazen. Správný manažer nemocnice tedy ví, jaké výkony, v jakém množství a s jakými náklady se na kterém oddělení provádějí. Pro zdravotní pojišťovny je kontrola vykázané péče zásadní, odhalují tak omyly ve vykazování a občas také úmyslné podvody. Vykázanou péči kontrolují pojišťovny za pomoci automatických systémů i cíleně. Položili jsme nemocnicím a pojišťovnám otázku: Jaké kontrolní mechanismy má nemocnice/zdravotní pojišťovna nastaveny při vykazování/schvalování úhrad, aby chyby a případné podvody (jako kauza Laboratoře Chambon) byly včas odhaleny? Je takto kontrolováno veškeré výkaznictví, nebo jsou kontroly namátkové? Kolik zhruba procent péče je zatíženo chybou a jaké chyby jsou nejčastější?

• Václav Řičář,

vedoucí PR a marketingu, Krajská nemocnice Liberec, a. s.

V Krajské nemocnici Liberec jsou primárně za vykazování péče odpovědni pověření lékaři na jednotlivých odděleních, kteří jsou za tuto práci i ohodnoceni a pravidelně školeni. Nad nimi existuje ještě další kontrola tzv. superkodérů pro jednotlivé typy oborů. Administrativní zodpovědnost za vlastní vykázání zdravotní péče zdravotním pojišťovnám má pak oddělení zdravotních pojišťoven, které následně zdravotním pojišťovnám zasílá vlastní vykázání zdravotní péče jednou za kalendářní měsíc. V našich zdravotnických zařízeních se vykazuje pouze poskytnutá zdravotní péče, ze strany zdravotních pojišťoven jsme pravidelně kontrolováni bez výhrad.

• Ing. Tomáš Oborný, MBA,

mluvčí Fakultní nemocnice Ostrava

Kontrola je především věcí zdravotní pojišťovny. Ta provádí revizní činnost, při níž probíhá kontrola vykázané péče. V počtu pacientů, které nemocnice ošetří, což je ročně přes 600 000 ambulantních ošetření a zhruba 45 000 hospitalizací, nelze provést kontrolu kompletní. Nejčastějšími problémy jsou překlepy v rodných číslech, špatně uvedené kódy zdravotní pojišťovny, duplicita vykázaného vyšetření. Nemocniční informační systém má nastavena automatická pravidla, která se rok od roku mění a která kopírují účtovací pravidla daná zdravotní pojišťovnou. Jedná se např. o frekvenci určitého vyšetření v určité době, duplicitu vyšetření, seznam konkrétních výkonů vázaných na danou zdravotní pojišťovnu. Pokud dojde k chybě (např. špatně zadaným rodným číslem pacienta, popř. špatně zadanou pojišťovnou), pojišťovna zasílá po měsíčním zúčtování poskytnuté péče seznam chybných dávek k opravě.

• Mgr. Pavel Žára, M.A.,

vedoucí Centra komunikace Fakultní nemocnice Brno

V rámci vykazování zdravotních služeb je v nemocničním informačním systému FN Brno (IS AMIS) naimplementována celá řada kontrol. Jedná se o kontroly, které probíhají online při pořizování dat; dále kontroly, které probíhají pravidelně v předem stanovených termínech (např. před uzávěrkou a odesláním dat do pojišťoven), a kontroly, které probíhají ad hoc – např. na vykazování léčebných přípravků vázaných na specializovaná pracoviště – centra FN Brno. V případě těchto léčiv probíhají i kontroly prováděné interními revizními lékaři se zaměřením na dodržování indikačních omezení SÚKL. Kontroly jsou nastaveny tak, aby vykazování odpovídalo platné legislativě, např. frekvence výkonů, typ pracoviště, odbornost pracoviště, pasportizace, limitace a omezení dle číselníků HVLP, IVLP, ZUM. Kontroly a revize provádějí ve FN Brno i zdravotní pojišťovny (formou kontrolních zpráv a elektronické validace dat nebo fyzických revizí na jednotlivých pracovištích). Tyto revize jsou zaměřeny dominantně na kontrolu vykazování léčivých přípravků vázaných na specializovaná centra FN Brno a dále pak na účtování v systému DRG. Za rok 2016 bylo ze strany ZP provedeno 38 revizí a řešeno 206 kontrolních zpráv. Výstupy z kontrolních revizních zpráv obsahují doporučení pro řešení odmítané péče, návrhy na podání námitek a opakované připomínání znění zákonů, vyhlášek a metodických pokynů. Také tyto výstupy jsou konzultovány s vedením klinik a s příslušnými lékaři. Vzhledem k opakovaným připomínkám k vykazování zdravotní péče se daří na řadě pracovišť významnou část chybovosti eliminovat. Díky nastaveným kontrolním mechanismům je možnost podvodného jednání eliminována a dosud se podvodné jednání neobjevilo.

• Mgr. Pavlína Danková,

mluvčí Fakultní nemocnice Motol

Co se týká možných podvodů, jako nyní sledovaná kauza laboratoře Chambon, jsou pro FN Motol a obdobné nemocnice v režimu vyžádané péče. Za vyúčtování vyžádané péče vždy odpovídá zařízení, které péči provedlo (tedy zmíněná laboratoř), a v takovém případě jsou kontrolní mechanismy na straně plátců (zdravotních pojišťoven). Zdravotnické zařízení, které péči požaduje, může pouze se zdravotní pojišťovnou spolupracovat ve smyslu potřebné indikace na vyžádanou péči.

• Mgr. Martina Dostálová,

tisková mluvčí Nemocnice Na Homolce

VZP pravidelně kvartálně poskytuje data o vyžádané péči, na jejichž základě se studiem časových řad péče vykázané jednotlivými poskytovateli dá vypozorovat případné vybočení.

• MUDr. Lukáš Velev, MHA,

ředitel Nemocnice Jihlava, místopředseda AČMN

Odpověď není vždy zcela jednoznačná. Jisté je, že pokud chce, může mít nejen nemocnice, ale obecně jakékoli zdravotnické zařízení (ambulance, laboratoř…) prakticky plnou kontrolu nad vykazováním zdravotních výkonů, zvlášť účtovaných léků a materiálu. Na trhu je dostatek sofistikovaných softwarových nástrojů, je to samozřejmě otázka ceny. Čím větší organizace, tím je pochopitelně sledování těžší, vyšší riziko chyby, hovoříme‑li o neúmyslných chybách. Chybuje zpravidla člověk chybným zadáním kódu, opomenutím atd. Rozumné zdravotnické zařízení má nastavenu průběžnou kontrolu nad celým vykazováním nebo jeho rozhodující většinou. K chybám, jak jsem psal, dochází a docházet bude, může jít o chybně zadaný typ výkonu, materiálu, léku nebo opomenutí zadání těchto kódů. Ve vykazování DRG je třeba také mít v pořádku dokumentaci. Musí odpovídat tomu, co je vykázáno. Bavíme se ale pochopitelně o chybách, nikoli o úmyslně zkresleném vykazování. To je jiný příběh.

• MUDr. Mgr. Markéta Hellerová,

náměstkyně ředitelky pro LP, Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

Máme nastavené některé mechanismy, které případnému podvodnému chování mají bránit, a samozřejmě probíhají i namátkové kontroly možných chyb a omylů. U hospitalizovaných pacientů je sledován objem poskytnuté vyžádané péče na jednotlivých pracovištích, kam patří mimo jiné i laboratoře, a jakýkoli nárůst, který nelze vysvětlit, je podrobně analyzován. Dále sledujeme provádění všech vyšetření mimo VFN. Dalším ukazatelem je objem vyžádané extramurální péče, který nám posílají pojišťovny, z těchto čísel (resp. jejich změny v čase) lze též usuzovat na změnu chování v nemocnici.

• Mgr. Oldřich Tichý,

mluvčí Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR

Revizní činnost zahrnuje kontrolu správnosti vyúčtování vlastní péče či odůvodněnost péče indukované a posuzování nároku pojištěnců na úhradu vybraných zdravotních služeb před jejich poskytnutím (např. některé zdravotnické prostředky a léčiva, lázeňská léčebně rehabilitační péče apod.). K činnosti revizních pracovníků náleží také expertní posuzovací činnost, důležitá např. pro smluvní politiku, vyčíslení náhrad škod atp.

V akutní lůžkové péči v roce 2016 pokračovaly revize zaměřené na vykazování v systému DRG. Dále se zaměřily na indikace krátkodobých hospitalizací, vykazování porodů a kódů ukončení hospitalizace, což byly nové aspekty úhradové vyhlášky. Při 74 revizích bylo zkontrolováno 6 706 hospitalizačních případů a zjištěna chybovost ve 45 procentech případů.

Dále probíhaly systematické revize a kontroly v centrech se zvláštní smlouvou. Zjištěné nedostatky byly k 31. 12. 2016 vyčísleny sumou 84 milionů korun. Nově se loni tyto revize zaměřily na oprávněnost a účelnost provedení laboratorních výkonů predikční a prognostické diagnostiky, které podmiňují úhradu některých léčivých přípravků v centrech. Další kontroly se standardně týkaly cíleného vyhledávání falzifikátů receptů. V segmentu následné lůžkové péče byly v roce 2016 provedeny revize na 65 pracovištích, šetřeno 721 pojištěnců, z nichž u 20 procent byl zcela nebo částečně realizován odečet úhrady ošetřovacích dnů.

Ve stomatologii proběhly pravidelné celoplošné kontroly z informačního systému, zaměřené na dodržování pravidel vykazování stomatologických výrobků a výkonů. Výstupy těchto kontrol spolu s dalšími analýzami byly využity k realizaci cílených revizí u problematických poskytovatelů. Revize se dále zaměřily na stomatology s nejhoršími výsledky kontroly kvality péče, především zubních výplní.

V segmentu laboratoří se revizní činnost zaměřila na odbornost lékařské genetiky, revize se zaměřily na účelnost indikací a spektrum a množství vykázaných laboratorních výkonů. Značné administrativní zatížení pro revizní pracovníky představovala a stále představuje implementace režimu správního řízení do agendy posuzování nároků pojištěnců na úhradu zdravotních služeb (tj. lázeňská léčebně rehabilitační péče, vybrané zdravotnické prostředky a léčivé přípravky). Tento nárůst administrativní činnosti značně redukuje již tak omezené kapacity revizního systému pro provádění potřebných, zejména fyzických kontrol správnosti vyúčtování úhrady zdravotních služeb.

Celkem bylo v roce 2016 provedeno 400 025 revizí a kontrol, včetně schvalování a potvrzení úhrad, z toho 52 874 uzavřených revizí a kontrol, 169 904 schvalování úhrady léků, zdravotnických prostředků a výkonů a 11 802 povolování úhrady léků, zdravotnických prostředků a výkonů dle paragrafu 16. Celkové ekonomické vyčíslení uzavřených revizí 48,4 milionu korun a uzavřených kontrol 856,9 milionu korun.

• Elenka Mazurová,

mluvčí České průmyslové zdravotní pojišťovny

Veškerá fakturace zdravotních služeb, ať už našich smluvních, nebo nesmluvních partnerů, prochází v České průmyslové zdravotní pojišťovně kontrolou před zaplacením, tzv. prerevizí. Je částečně automatizovaná a částečně ji provádí revizní lékař. Prerevizemi se ČPZP podařilo uspořit jen za loňský rok přibližně 1,25 miliardy korun.

Následně ČPZP realizuje kontroly po zaplacení, tzv. postrevizi. Ty jsou namátkové a probíhají buď prostřednictvím informačního systému, nebo formou fyzické revize v sídle poskytovatele zdravotních služeb. Podnět k této kontrole může přijít například na základě zjištění podezřelého výkaznictví detekovaného v prerevizi, na základě podnětu pojištěnce či jiného externího subjektu nebo na základě spolupráce s analytickým útvarem. V neposlední řadě je to také na základě spolupráce s orgány činnými v trestním řízení. ČPZP detekuje přibližně čtyřprocentní chybovost. Mezi časté chyby patří situace, kdy ambulantní pracoviště vykáže ošetření pojištěnce, přičemž tato osoba je dlouhodobě hospitalizovaná a mnohdy ani není schopna pohybu. Naši pojištěnci mají již řadu let možnost kontrolovat si své osobní účty a na případné nesrovnalosti ČPZP upozorňují. Podněty ke kontrolám nyní mohou dávat také v souvislosti se zprovozněním mobilní aplikace ZDRAVÍ V MOBILU.

• Mgr. Hana Kadečková,

mluvčí Zdravotní pojišťovny ministerstva vnitra ČR

Máme v informačním systému nastavenu automatickou revizi, tzv. prerevizi, díky které jsou zkontrolovány všechny faktury, které k nám od poskytovatelů zdravotních služeb přijdou. Některé chyby zamítne automaticky informační systém, jiné pak musí zkontrolovat revizní lékař a rozhodnout. Statistiku nejčastějších chyb ale nemáme k dispozici. Jak počet revizí, tak i výše úspory rok od roku stoupá. Zatímco v roce 2014 bylo provedeno 31,16 milionu prerevizí, z toho 503 000 revizním lékařem, s celkovou úsporou 977 milionů korun, loni bylo provedeno 34,3 milionu prerevizí, z toho 466 000 revizním lékařem, s celkovou úsporou 1 275 milionů korun.

• Jan Vomlela,

asistent ředitele Revírní bratrské pokladny

Základním kontrolním mechanismem je vybaven informační systém pojišťovny, který plošně kontroluje veškeré výkaznictví u všech sjednaných a vykazovaných druhů péče. Záchyt problematických dat se v současné době pohybuje zpravidla v hodnotách do jednoho procenta vykázané péče. Jedná se především o prerevize, tj. vyloučení chybných dokladů ještě před zpracováním výsledného počtu, následnou zpětnou kontrolu již vykázaných a uhrazených služeb prováděnou revizními lékaři, kontrolu předávaných dávek dokladů na platné datové rozhraní, prověřování oprávněnosti účtování dokladů vzhledem k příslušnosti pojištěnce k pojišťovně, porovnání účtovaných výkonů se smluvní pasportizací, hodnocení výkonů podle příslušných časových omezení jejich četnosti, kontrolu preskripčních omezení a kontrolu maximální cenové úrovně služeb účtovaných dle platných číselníků. Zároveň jsou vyhodnocovány anomality ve výkaznictví v porovnání s běžným objemem zdravotních služeb příslušného poskytovatele za předchozí období, případně s výkonností a středními hodnotami u poskytovatelů stejného typu, které signalizují potřebu zaměření revizních pracovníků pojišťovny na konkrétní oblast či možný problém. Zjištěné nedostatky vyplývají prakticky výhradně z administrativních pochybení při vykazování péče; přinejmenším jsou takto odůvodňovány.

• Mgr. Richard Medek,

mediální manažer Vojenské zdravotní pojišťovny ČR

Kontrolováno je veškeré výkaznictví, nejdříve je kontrolována formální správnost předaných dat, např. dodržení datového rozhraní, existence daného poskytovatele, existence smlouvy, cenového dodatku. Teprve následně je kontrolována vlastní vykázaná péče. VoZP ČR používá několik desítek pravidel pro validaci přijaté péče, výsledky validace jsou zjednodušeně řečeno – odmítnutí, přijetí, doklad k ruční revizi. Nad vykázanou a uznanou péčí se následně dají provádět ještě postrevize. Měsíčně se kontroluje až 1,5 milionu dokladů, odmítnuto nebo předáno k ruční revizi je až 50 000 dokladů. Revizní lékař má možnost vybrat si k ruční revizi i doklad, který není označen k revizi automaticky. Mezi nejčastější chyby patří porušení frekvence daného výkonu, zasahování do jiného hospitalizačního výkonu, překročení limitu na regulační poplatky (výkony 09552 a 09543), vykázání nepovolené kombinace výkonu nebo léčiva.

• Maya Nováčková,

ředitelka odboru marketingu a PR, skupina Agel

Skupina AGEL má své kontrolní mechanismy nastavené na velmi vysoké úrovni, což se pochopitelně týká i kontroly vykazování úhrad zdravotní péče.

Zdroj: MT