Rezervy české onkochirurgie a radioterapie
Jak stoupá incidence i prevalence zhoubných nádorů, roste i počet onkochirurgických výkonů. Chirurgové operují jednoho pacienta za druhým, operační sály běží každý den a zdá se, jako by zde nebylo co řešit. Někdy ve veřejnosti vzniká mylný dojem, že ta "pravá" onkologie, kdy se skutečně hraje o život, začíná až po operaci. Odstranění solidního zhoubného nádoru je přitom samo o sobě nejefektivnější částí onkologické léčby.
Je také podmínkou pro to, aby adjuvantní či neoadjuvantní léčba byla účinná. Pro další osud nemocného je zcela zásadní, zda se včas dostane k chirurgickému výkonu; ukazuje se však, že stejně důležité je, na jakém pracovišti je operován. Tomuto tématu se na listopadovém semináři v Parlamentu věnoval prof. MUDr. Miroslav Ryska, CSc., předseda České chirurgické společnosti.
"Podíl chirurgické léčby na léčbě onkologického pacienta se solidním nádorem se uvádí ve výši 70 až 75 procent. Onkochirurgie je levná a účinná, avšak za splnění několika podmínek. Jednou z nich je kvalita. Ta ale není zaručena všude," řekl prof. Ryska. "Chirurgie nemá v komplexních onkologických centrech adekvátní postavení.
Navíc chirurgická péče je příliš diverzifikována, zvláště u velkých výkonů je jasná finanční podhodnocenost, chybí nám systém sledování kvality," dodal.
V České republice je na 150 lůžkových pracovišť chirurgie - a téměř všechna se věnují i onkologické operativě, což by se napříště mělo změnit. Pro popis tohoto problému si prof. Ryska vybral diagnózu kolorektálního karcinomu. "Zde je jednoznačně vidět, jak nedostatečná je úroveň centralizace. Sto a více operací ročně provádí jen kolem dvaceti pracovišť. Ostatní jen obtížně získávají potřebné zkušenosti, což má zcela reálný dopad na další osud nemocných.
Pracoviště s velkým objemem této operativy jim dávají podstatně vyšší šanci na přežití - například u třetího stadia přežívá 30 % pacientů ještě 150 měsíců po výkonu. U nemocnic, kde se nádory tlustého střeva operují jen sporadicky, tak dlouhé přežití v podstatě nezaznamenáváme," řekl prof. Ryska.
Řešením je podle něj specializace chirurgických pracovišť na základě stanovených podmínek, jak personálních, tak materiálních. Pro jejich posouzení musejí proběhnout audity. "Pokud se některé nemocnice nebudou onkologickou problematikou zabývat vůbec, nic se nestane, naopak. Nutné je zlepšení úhrad ze strany plátců a ekonomická podpora onkochirurgické péče ze strany managementů nemocnic. Mnohem více bychom měli klást důraz na multidisciplinární přístup. Tuto komplexní změnu nedokáže prosadit naše odborná společnost, obávám se, že nebude stačit ani podpora České onkologické společnosti. Bez zásahu plátců a ministerstva zdravotnictví se dále nepohneme," shrnul M. Ryska.
Dále se zaměřil na nutnost systematického a standardizovaného přístupu k léčbě jaterních metastáz. Ty se vyvinou přibližně u 60 % pacientů s kolorektálním karcinomem. Resekce jater je pak jedinou léčebnou modalitou, která jim dává šanci na dlouhodobé přežití, a některým dokonce na vyléčení. "Bez terapie je naděje na pětileté přežití téměř nulová, pokud se spojí léčba chirurgická s léčbou onkologickou, pět let přežívá až 60 % pacientů," řekl prof. Ryska.
V České republice jsou jaterní metastázy v důsledku kolorektálního karcinomu ročně diagnostikovány u 9 000 pacientů. (Přibližně u jedné třetiny nemocných jde o synchronní metastázy, tedy ty, které jsou zjištěné zároveň s primární diagnózou, zbytek připadá na metastázy metachronní, jež se rozvinuly v průběhu choroby.) K chirurgické léčbě je indikováno přibližně 20 % pacientů, což by mělo znamenat 1 800 operací ročně. Reálně je jich však mnohem méně.
V roce 2008 bylo v Česku provedeno 500 těchto výkonů. Také proto vzniká národní program péče o tyto nemocné. Jeho součástí by mimo jiné mělo být systematické vyhledávání nemocných s vysokým rizikem rozvoje jaterních metastáz. Dále se počítá se zavedením pravidla rozhodování výhradně na úrovni multioborového indikačního semináře ve specializovaných centrech, na němž by se měli podílet chirurg, onkolog, gastroenterolog, radiolog, případně i anesteziolog. "Na mnoha pracovištích se tak již děje, není to však zatím obvyklé," uvedl prof. Ryska s tím, že příslušný standard péče je připraven ke zveřejnění.
Radioterapie: Zlom v dostupnosti
Podobně jako onkochirurgie zůstává někdy v ústraní zájmu i radioterapie. Na sledování kvality v této oblasti se na semináři zaměřil MUDr. David Feltl, Ph.D., přednosta Kliniky onkologie FN Ostrava a místopředseda Společnosti radiační onkologie, biologie a fyziky. V úvodu svého příspěvku se vyslovil proti tomu, aby jednotlivé modality onkologické léčby byly stavěny proti sobě. "Nelze říkat, že radioterapie je lepší než chemoterapie či naopak. Existuje jen správná či nesprávná indikace," řekl.
Zmínil některé otázky, jež by si lékaři v souvislosti s kvalitou měli klást: "Jak léčíme pacienty s určitou diagnózou? Zlepšujeme se v čase? Proč ano, případně proč ne? Jaký vliv mají nové metody, léky, přístroje? A asi nejkontroverznější otázka: Léčíme lépe nebo hůře než jiná pracoviště? A umíme to vůbec říci?" Kvalita v radiační onkologii (ale nejen v ní) má podle něj čtyři dimenze: dostupnost, standardnost, bezpečnost a účinnost.
Dostupnost radioterapie se v posledních letech radikálně zlepšila. V roce 2003 připadalo v České republice na jeden lineární urychlovač 416 000 obyvatel, v roce 2010 to bylo již jen 250 000. Průměr ve "starých" zemích Evropské unie přitom v roce 2003 byl 222 000 obyvatel. "V Evropě jako celku už ale od té doby k dramatickému navýšení kapacit nedocházelo, náš nárůst byl zcela mimořádný. Počtem přístrojů jsme dohnali vyspělou Evropu. Určitě bychom ještě několik urychlovačů využili, celkově se ale dá říci, že radioterapie je u nás velmi slušně dostupná.
Pokud je někde dlouhá čekací doba, nestojí za tím deficit technologií, ale je to dáno spíše nedostatkem odborného personálu nebo špatnou organizací práce," řekl D. Feltl. Současně došlo ke změně poměru mezi zastaralými kobaltovými ozařovači a moderními lineárními urychlovači. Kobaltové ozařovače jsou nevhodné pro kurativní léčbu, avšak ještě v roce 2003 byl jejich poměr vůči lineárním urychlovačům 1 : 1. Nyní je to 1 : 3, což odpovídá zbytku Evropy. Technologická změna zasáhla také proces plánování léčby a lokalizace cílového objemu, protože se podstatně zvýšil počet simulátorů a plánovacích systémů.
Pokud jde o standardnost, podobně jednoznačně pozitivní závěr možný není. Jedním z důležitých parametrů standardnosti je prozářenost - tedy jaký podíl pacientů se solidními nádory absolvuje radioterapii jako součást léčby. "Podle mezinárodních doporučení by mělo jít o 60 až 70 procent. Česká republika zatím nesplňuje ani tu dolní hranici. Protože dostupnost radioterapie doznala podstatného zlepšení, je naší rezervou nastavení indikačních procesů," uvedl MUDr. Feltl.
Pozitivním příkladem podle něj mohou být nádory hlavy a krku. "Zde je prozářenost nízká v časných stadiích a velmi vysoká ve stadiích pokročilých. Je to naprosto logické a odráží to operabilitu časných stadií a preferenci radioterapie v pokročilých stadiích. Pokud bychom sledovali vývoj v čase, viděli bychom, že trend je stacionární. Při stejné prozářenosti se přežití zlepšuje, což asi znamená, že prostě léčíme lépe." Určitý problém naopak nepochybně bude u karcinomu plic.
"Zde je poměrně zarážející velmi nízká prozářenost u pokročilých stadií III a IV, zejména pokud si uvědomíme, že jde o stadia v drtivé většině inoperabilní, kdy standardním postupem je kombinace radioterapie s chemoterapií, případně u pacientů v horším stavu samotná radioterapie. Navíc je patrný trend ke snižování užití radioterapie, jejž rozhodně nemůžeme přičíst na vrub časnější diagnostice." Varující jsou značné rozdíly v prozářenosti mezi regiony.
Například zhoubný nádor plic, průdušnice a průdušek je v nejlepším kraji ozářen u 56 % pacientů, v nejhorším u 21 procent. U hlavy a krku je tento poměr 80 : 56, u karcinomu prsu 60 % versus 32 procent. "Takové velké disparity jsou zarážející a neumíme přesně říci, proč k nim dochází," uvádí David Feltl.
Třetím pilířem sledování kvality je pak bezpečnost. Zatímco o dostupnosti a standardnosti je možné získat relevantní informace z Národního onkologického registru, při sledování bezpečnosti a účinnosti nelze pokročit bez lokálních projektů sběru a analýzy dat. MUDr. Feltl o jednom takovém projektu své kliniky hovořil. Má název HardRock a jsou v něm již zahrnuta data od 800 pacientů s nádory hlavy a krku.
"Díky němu jsme schopni zpracovat výskyt akutní toxicity podle jednotlivých anatomických lokalit. Je vidět, jak se vyvíjí v čase. Především ale můžeme vidět i vztah nežádoucích účinků radioterapie a výsledků léčby. Toxicita může být vysoká, ale pak se musí vázat k vysoké účinnosti." To MUDr. Feltl demonstroval na dalším projektu, který pečlivě vyhodnocuje výskyt komplikací terapie karcinomu varlete.
"Až u 12 % nemocných dochází ke stavům na pokraji ohrožení života, neutropenie čtvrtého stupně se vyskytuje u 80 % pacientů, což samo o sobě vypadá jako neúnosná zátěž. Výsledky léčby však takový radikální postup ospravedlňují - u seminomů je pětileté přežívání téměř stoprocentní." Podle MUDr. Feltla české radioterapii (a opět nejen jí) chybějí celostátní indikátory kvality. "Kvalitní lokální data má také jen málokdo. Pro lékaře je pak těžké zjistit, jak na tom jeho vlastní pracoviště je. Taková diskuse nám jednoznačně schází."
Horší výsledky přitom nemusejí nutně znamenat, že někdo léčí špatně. Svůj vliv mohou mít například zvláštnosti dané populace. "Když jsem ještě působil v Praze, pacienti s nádory hlavy a krku se k nám dostávali v mnohem horším celkovém stavu, než je tomu nyní v Ostravě. Známé rizikové faktory, jako je kouření a pití tvrdého alkoholu, se na severu Moravy uplatňují v podstatně nižším věku, kdy je organismus ještě zachovalejší. Výsledky léčby pak budou lepší. Tento fakt samozřejmě s vlastní kvalitou terapie nesouvisí," uvedl příklad z praxe MUDr. Feltl.
Zdroj: Medical Tribune