Reziduální riziko očima kardiologa

Reziduální riziko odpovídá riziku přetrvávajícímu i přes léčbu daného rizikového faktoru. Lze ho dobře představit na příkladu dyslipidémie pohledem na výsledky statinových studií zaměřené především na LDL cholesterol. Když se podíváme na výsledky těchto studií, zjistíme, že navzdory léčbě došlo k mnoha příhodám i ve skupině aktivně léčené statiny, přestože dosahovaly cílových hodnot LDL cholesterolu. Existují přehledné metaanalýzy shrnující výsledky léčby u stovek tisíc nemocných léčených statiny, které dokazují pokles kardiovaskulárních příhod o 20 až 35 % při standardním dávkování statinů. Co to znamená? U 65 až 80 % pacientů aktivně léčených nejsme schopni zabránit vzniku kardiovaskulární příhody. A tady se nabízí jednoduchá otázka. Mohli jsme udělat pro tyto nemocné ještě něco více? A tak vlastně vznikl koncept tzv. reziduálního rizika. Je několik cest, jak pomoci pacientům v reziduálním riziku:

1. Zesílit účinek snížení LDL cholesterolu. Studie PROVE IT-TIMI 22, IDEAL a TNT, kde byly použity vyšší dávky statinů, prokázaly pouze klinicky neadekvátní snížení kardiovaskulárních příhod v případě agresivní terapie statiny. Navíc použití maximálních dávek statinů je spojeno s významným zvýšeným výskytem nežádoucích účinků. Také lze uvažovat o kombinaci statin a ezetimib. Kvůli jednoznačnému potvrzení klinického benefitu této kombinace musíme ještě počkat na výsledky velkých mortalitních studií SHARP a IMPROVE-IT.
2. Ovlivnění dalších rizikových faktorů. Tím se míní hlavně HDL cholesterol a triglyceridy. Již Framinghamská studie prokázala, že snížená koncentrace HDL cholesterolu je spojena se zvýšeným kardiovaskulárním rizikem dokonce i v situaci, kdy je LDL cholesterol normální. Zvýšení HDL cholesterolu o jedno procento je spojeno se snížením rizika ICHS o tři procenta. Výsledky studie TNT ukázaly, že u nemocných léčených agresivně k velmi nízkým hodnotám LDL cholesterolu zůstává koncentrace HDL cholesterolu faktorem, který určuje pravděpodobnost koronární příhody. Řadu let je známo, že triglyceridy jsou samostatným rizikovým faktorem a navíc nepříznivě ovlivňují kvalitu ( a tím aterogenitu) ostatních lipidových frakcí. Nedávno publikované výsledky studie PROVE-IT demonstrovaly zvýšené riziko úmrtí, infarktu myokardu a akutního koronárního syndromu (ACS) během 30 dnů po první koronární příhodě u pacientů léčených statiny. Protože jsou statiny léky ovlivňující především LDL cholesterol, je v tomto případě  vhodná kombinace statin a fibrát. Nikotinová kyselina není u nás k dispozici.

Kombinovaná terapie na reziduální riziko

Fibrátové studie prokázaly maximální účinek léčby u nemocných s nízkým HDL cholesterolem, a to jak v primární prevenci (Helsinská studie), tak i v prevenci sekundární (studie VA-HIT). Subanalýza studie FIELD prezentována na loňském kongresu AHA prokázala, že fenofibrát u nemocných s diabetem 2. typu, kteří měli nízký HDL cholesterol a vysoké triglyceridy, snižuje signifikantně kardiovaskulární příhody o 26 procent. Fenofibrát dále prokázal ve studii FIELD pozitivní efekt nejen na makrovaskulární komplikace, ale i na mikrovaskulární komplikace diabetiků 2. typu, a to jak v ovlivnění diabetické retinopatie, tak v poklesu miroalbuminurie a v poklesu amputací dolních končetin. Tato studie také prokázala bezpečnost kombinace statin a fenofibrát, která byla podávána téměř 1 000 pacientů v této studii. Fenofibrát, na rozdíl od ostatních fibrátů, neinteraguje se statiny ani na úrovni cytochromu P 450, ani na úrovni glukuronidizace. Proto je kombinace fenofibrát a statin výrazně bezpečnější a incidenci myopatií a rhabdomyolýzy výrazně neovlivňuje.

Vzhledem k výše uvedeným skutečnostem se jako nejvýhodnější kombinovaná terapie, která by byla odpovědí na reziduální kardiovaskulární riziko, jeví statin a fenofibrát. Účinnost na mortalitu u pacientů léčených touto kombinací zkoumá právě probíhající studie ACCORD, jejíž výsledky mají být prezentovány na příštím kongresu AHA 2009. 

Zdroj: