Risankizumab nově v léčbě psoriatické artritidy
Po dvou virtuálních ročnících se letošní již 10. ročník Derma Update konal opět prezenční formou. Do Prahy se na něj 23. března 2022 sjelo několik stovek dermatologů z celé ČR. K novinkám napříč oborem patřilo i téma nové možnosti léčby psoriatické artritidy risankizumabem, na které se v jedné ze svých přednášek zaměřil předseda České dermatovenerologické společnosti ČLS JEP prof. MUDr. Petr Arenberger, DrSc., přednosta Dermatovenerologické kliniky 3. LF UK a FNKV v Praze.
Risankizumab představuje inhibitor interleukinu 23 (IL‑23), který selektivně blokuje IL‑23 tím, že se váže na jeho podjednotku p19. V prosinci 2021 ho Evropská komise schválila v monoterapii nebo v kombinaci s metotrexátem k léčbě aktivní psoriatické artritidy u dospělých pacientů s nedostatečnou odpovědí nebo intolerancí na jedno nebo více chorobu modifikujících antirevmatik (DMARD). Nyní se tak stal jednou z nových možností léčby psoriázy a psoriatické artritidy (PsA), s níž se dermatologové ve svých ordinacích mohou již běžně setkat.
To, jak risankizumab funguje nejen na psoriatická ložiska na kůži, ale i na klouby, ukazují již 4,5letá data. Potvrzují, že PASI 90, tedy 90procentní redukci psoriatických projevů, dosáhne a udrží 86 procent pacientů léčených risankizumabem déle než čtyři roky. Téměř 60 procent pacientů léčených tímto přípravkem dosáhne PASI 100, tedy čisté kůže bez psoriázy (doba léčby přes 4,5 roku). „Jestliže před několika lety byl pacient spokojen, když jsme mu slíbili zhojení poloviny kožních projevů, dnes již očekává dosažení PASI 100, tedy čistou kůži bez psoriázy,“ říká prof. Arenberger.
Nově se psoriatická artritida stává další schválenou indikací pro risankizumab. Podle SPC je indikován:
- k léčbě středně těžké a těžké ložiskové psoriázy u dospělých, kteří jsou kandidáty na systémovou léčbu;
- nově je samotný risankizumab nebo v kombinaci s metotrexátem (MTX) indikován k léčbě aktivní psoriatické artritidy u dospělých pacientů s nedostatečnou odpovědí nebo intolerancí na jedno nebo více chorobu modifikujících antirevmatik.
Dávkování léku není závislé na hmotnosti, dávka 150 mg se podává jako subkutánní injekce v týdnech 0, 4 a poté jednou za 12 týdnů ve dvou 75mg injekcích.
Prevalence jednotlivých projevů PsA
S psoriatickou artritidou, která se projevuje nejčastěji psoriatickými lézemi, bolestmi kloubů, ztuhlostí a únavou, se potýkají miliony pacientů na celém světě. Jak prof. Arenberger připomněl, psoriatická artritida má řadu častých, ale i méně častých projevů. K těm nejčastějším patří periferní artritida (může se jednat o oligoartritidu nebo polyartritidu), která se vyskytuje u 96 procent nemocných. Psoriáza se zřetelnými psoriatickými kožními lézemi nebo bez nich se objevuje v 80–90 procentech. Změnami na nehtech (onycholýzou, dolíčkováním) trpí více než 80 procent pacientů s PsA. K častým projevům patří i spondylitida, která může postihovat klouby, bederní, hrudní nebo krční páteř. U pacientů s časnou PsA se objevuje v 5–28 procentech, u dlouhodobé PsA se výskyt pohybuje mezi 25–75 procenty. Daktylitida, otok celého prstu, je běžná u 40–50 procent pacientů s PsA a entezitida, otok v místě úponu šlachy, vazu nebo kloubního pouzdra na kost, se objevuje u 25–53 procent nemocných.
K méně častým projevům, na něž je však také třeba myslet, patří uveitida – zarudnutí a bolest oka s rizikem synechií a glaukomu, která je přítomná u sedmi procent pacientů. Méně než dvě procenta nemocných s PsA mohou postihovat idiopatické střevní záněty, jako je Crohnova choroba nebo ulcerózní kolitida.
Klinická manifestace nejčastější periferní PsA je velmi široká. K nejčastější formě patří asymetrická oligo‑/monoartritida. Vzácnější je symetrická polyartritida podobná revmatické artritidě, která je častější u žen. Předejít je potřeba zejména daktylitidě, při níž se klouby na rukou stávají nefunkčními, dochází k tzv. klobásovitým prstům nebo teleskopickým prstům spojeným s těžkou destrukcí částí prstů. Výjimkou není ani bolestivá entezitida.
„Řada pacientů si také stěžuje na axiální PsA, která je obvykle kombinována s postižením periferních kloubů. Sakroileitida bývá často jednostranná nebo asymetrická, může být i klinicky němá. Pacienta bolí lumbální oblast páteře. Setkáváme se i s klasickou spondylitidou,“ popisuje prof. Arenberger. Jak shrnuje, PsA tedy nejčastěji souvisí s periferní artritidou, entezitidou, daktylitidou, spondylitidou, psoriázou kůže, změnami nehtů, uveitidou a idiopatickými střevními záněty.
Pro hodnocení problémů s klouby se využívá speciální dotazník (Psoriasis Epidemiology Screening Tool – PEST), který ve svých ordinacích mohou používat i dermatologové. Kladná odpověď na tři a více otázek ukazuje na možnou PsA:
- Měl/a jste někdy otok kloubů?
- Řekl vám někdy lékař, že máte artritidu?
- Dělají se vám dolíčky v nehtech?
- Měl/a jste bolesti paty?
- Měl/a jste někdy oteklý a bolestivý celý prst?
Spektrum moderní léčby psoriázy je v současné době obrovské. Vedle řady léků ze skupiny anti‑TNFα zde již máme několik inhibitorů interleukinů –anti‑IL‑17 (sekukinumab, ixekizumab a brodalumab), anti‑IL12/23 (ustekinumab) a anti‑IL‑23 (guselkumab, risankizumab a tildrakizumab). Ne všechny však mají schválenou indikaci pro léčbu PsA, nemá ji například brodalumab a tildrakizumab.
Risankizumab ve světle studií
Na účinnost risankizumabu (RZB) u pacientů s PsA se zaměřily dvě významné studie KEEPsAKE1 a KEEPsAKE2. V obou byli pacienti randomizováni do skupiny léčené RZB 150 mg nebo placebem v týdnu 0, 4 a 16, od 28 týdne dostávali všichni pacienti RZB každých 12 týdnů. Všichni pacienti zařazení do studie KEEPsAKE1 vykazovali nedostatečnou odpověď nebo intoleranci na předchozí nebiologickou léčbu DMARD a dosud nebyli léčeni biologiky. V klinickém hodnocení KEEPsAKE2 byla v předchozím období nedostatečná odpověď na léčbu DMARD u 53,5 procenta a na léčbu biologickými léky u 46,5 procenta zařazených pacientů. V obou studiích bylo 59,6 procenta pacientů léčeno zároveň MTX, 11,6 procenta podstupovalo souběžnou léčbu jinými nebiologickými DMARD a 28,9 procenta bylo léčeno pouze risankizumabem. První fáze studie byla zaměřena na srovnávání efektivity léčby RZB s placebem. Jak ale prof. Arenberger vysvětlil, jako placebo zde byla brána léčba DMARD, kterou byli pacienti běžně léčeni, a proto nesmí překvapit, že placebový efekt je zde relativně vysoký.
V obou studiích bylo dosaženo primárního cílového parametru – podílu pacientů, kteří dosáhli odpovědi ACR20 (American College of Reumatology) v týdnu 24. Ve studii KEEPsAKE1 byla v porovnání s placebem již ve 4. týdnu u pacientů léčených RZB účinnost léčby u 57 procent léčených (vs. 33 %), přičemž tento rozdíl v čase nadále narůstal (v 52. týdnu na 70 %). Ve studii KEEPsAKE2 byla ve 4. týdnu vyšší míra odpovědi ACR20 u 51 procent pacientů léčených RZB (vs. 26 % PBO).
K dosažení ACR50 ve studii KEEPsAKE1 došlo po čtyřech týdnech u 33 procent pacientů na RZB (vs. 11 % PBO). Po 52 týdnech léčby dosáhlo ACR50 43,3 procenta léčených RZB. Ve studii KEEPsAKE2 dosáhlo ACR50 v 52. týdnu 32,1 procenta léčených RZB.
K vymizení známek entezitidy došlo ve 24. týdnu u 48 procent léčených RZB (vs. 34 % PBO) a v 52. týdnu vymizela entezitida již u 55 procent léčených risankizumabem. Příznaky daktylitidy vymizely ve 4. týdnu léčby u 68 procent léčených, a v 52. týdnu dokonce u více než 76 procent.
Ve studiích bylo vedle primárních cílových ukazatelů dosaženo i všech jedenácti sekundárních cílových ukazatelů. Pouze u ukazatele č. 9 – radiografické progrese nebyl rozdíl statisticky signifikantní (0,23 vs. 0,32).
Dosavadní výsledky klinických studií již také potvrdily, že inhibice IL‑23 funguje i na axiální formu PsA. Vzhledem k tomu, že AS (ankylozující spondylitida, morbus Bechtěrev) se liší od axiální formy PsA, zaměřují se probíhající studie na jednotlivé charakteristiky rozdílů obou nemocí. Rozdíly jsou patrné v charakteristice pacientů, genetických vazeb i v klinických projevech obou nemocí. Z dat je již zřejmé, že např. ustekinumab a guselkumab zlepšily axiální formu PsA, což bylo objektivně potvrzeno zlepšením sledovaných parametrů BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) a ASDAS (Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score). Pozitivní efekt u pacientů s axiální spondylitidou potvrdila studie KEEPsAKE 1 a 2 i pro risankizumab. U pacientů s klinicky prokázanou psoriatickou spondylitidou, kteří byli léčeni RZB, bylo vykázáno ve 24. týdnu oproti výchozímu stavu zlepšení skóre BASDAI v porovnání s placebem. Zlepšení bylo pozorováno až do 52. týdne.
Bezpečnostní profil RZB byl i po léčbě trvající 52 týdnů shodný s profilem pozorovaným až do 24. týdne a nijak významně se neodlišoval od placeba.
Jak prof. Arenberger shrnul, provedené klinické studie prokázaly, že léčba anti‑IL‑23 risankizumabem vedla u dospělých pacientů k výraznému zlepšení měřených parametrů PsA v porovnání s placebem. Dále byla splněna všechna sekundární kritéria, včetně signifikantního snížení frekvence entezitidy a daktylitidy i parametrů kvality života. I když ve studii KEEPsAKE1 nebylo zjištěno v týdnu 24 signifikantní zpomalení RTG progrese, počet progredujících byl velmi nízký. „Tolerance risankizumabu byla dobrá a odpovídala profilu bezpečnosti biologických DMARDs,“ uzavřel prof. Arenberger s tím, že v současné době mohou dermatologové v centrech předepsat risankizumab nebo jinou biologickou léčbu pacientům, kteří mají současně kožní formu psoriázy. Na druhé straně čistou PsA bez kožních indikací z úhradového hlediska na dermatologickém pracovišti léčit nelze.