Řízená péče – strašák, či pozitivní vize?

Prezident České lékařské komory MUDr. Milan Kubek mu oponoval: „Systém řízené péče bude jednoznačně ovládán zdravotními pojišťovnami. A motivace pacienta a pojišťovny jsou diametrálně odlišné. Pacient chce mít péči co nejkvalitnější a plně dostupnou, pojišťovna pak co nejlacinější a kvalita ji zajímá pouze sekundárně.“

V diskusním panelu zasedli vedle už zmíněného MUDr. P. Neugebauera a MUDr. M. Kubka také doc. MUDr. Leoš Heger, CSc., ředitel FN Hradec Králové, MUDr. Pavel Horák, CSc., MBA, generální ředitel Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR, MUDr. Tomáš Macháček, předseda správní rady o. s. Reforma zdravotnictví – forum.cz, a MUDr. Václav Šmatlák, předseda Sdružení praktických lékařů ČR. Nabízíme vám záznam toho nejzajímavějšího z jejich vystoupení.

L. Heger: Balance mezi zdroji a možnostmi medicíny

Projekt řízené péče (dále jen ŘP) je bezesporu opatřením směřujícím k omezení zdravotní péče. To je ale zároveň legitimním důvodem k jejímu zavedení. Možnosti medicíny totiž předbíhají rozvoj ekonomických zdrojů a je málo jiných možností, jak tento problém řešit otevřeně, systémově, komplexně a s oprávněnou ambicí na zachování kvality péče.

V různých rovinách reálné proveditelnosti, systémovosti či etické hodnoty lze samozřejmě formulovat i alternativní prostředky pro dosažení rovnováhy mezi zdroji a poskytovanou péčí. Jsou jimi např. zvýšení vstupních zdrojů či zvýšení efektivity systému – tedy jakési „politické evergreeny“ těchto úvah (L. Heger v této souvislosti upozornil na úskalí „měření“ efektivity v medicíně). Dalším nástrojem může být omezování péče s dopadem na její kvalitu, které se de facto v českém prostředí již několikrát odehrálo (doc. Heger ve své prezentaci uvedl řadu přímých mechanismů omezování péče uplatňovaných v některých zemích – např. omezení přístupu k péči, omezování JIP, stanovování novorozenecké viability apod.).

Dalšími alternativními prostředky přizpůsobení produkce zdrojům může být např. léčení podle standardů (v ČR je však dosud nikdo systémově nevytváří) nebo uplatnění principu „ideálního lékaře“, který má implicitně od společnosti pravomoc přidělovat (resp. omezovat) péči. Nelze opomenout, že omezující bariéry v poskytování zdravotní péče vytváří i systém umožňující klientelismus, šedou ekonomiku a korupci.

P. Horák: Chybí vazba pojišťovny s klientem

Kladem modelu ŘP je, že nenechá subjekty od ambulance přes nemocnici až po pojišťovnu jednat nekoordinovaně, resp. že identifikuje a omezí plýtvání v těch oblastech, kde náklady jsou zbytečné jak pro pacienta, tak pro zdravotnické zařízení nebo pojišťovnu. Prostředky pak mohou být racionálně alokovány. Současným problémem je, že zdravotní pojišťovna má vztah (smlouvu) se zdravotnickým zařízením, nikoli s klientem (pacientem). Systém ŘP ale může fungovat jen tehdy, když vztahový trojúhelník pacient–poskytovatel–pojišťovna bude kompletní, aby každý z těchto účastníků mohl v systému ŘP hledat pro sebe pozitiva.

Představou pojišťovny je, že vznikne prostředí, které umožní koordinovat péči buď o skupiny mimořádně nákladných pacientů (což již se de facto děje), nebo o velké skupiny pacientů s chronickým onemocněním. Základním dilematem je, zda prvky ŘP uplatnit v celém systému – tedy pro všechny pojištěnce –, či je cílit na určitou část pojištěnců (vytvořit konkrétní pojistný plán). VZP v současnosti startuje v některých regionech pilotní projekty, po jejichž vyhodnocení se rozhodne, zda jsou prvky ŘP využitelné celoplošně, nebo zda budou fungovat v podobě projektů pro regiony, resp. skupiny pacientů. Základem samozřejmě musí být dobrovolnost vstupu pojištěnce do systému ŘP.

M. Kubek: Jde o vládu pojišťoven

Systém ŘP bude jednoznačně ovládán zdravotními pojišťovnami. To je podstatný faktor, neboť motivace pacienta a pojišťovny jsou diametrálně odlišné. Pacient chce mít péči co nejkvalitnější a plně dostupnou, pojišťovna pak co nejlacinější a kvalita ji zajímá pouze sekundárně. Cílem projektů ŘP je snížení výdajů na zdravotnictví. Otázka ale zní, zda se v této chvíli, kdy Česko vydává na zdravotnictví jen 6,5 % HDP a podle údajů OECD () jsou na tom v tomto smyslu hůře pouze Polsko a Korea, nejedná o cíl zcela nepatřičný. Problémem ČR není nedostupnost péče, ale nedostatek peněz, resp. vnitřní dluh ve zdravotnictví. Ekonomické limity pro zdravotnictví budou existovat vždy a všude, ale v ČR je jeho podfinancování výsledkem politického rozhodnutí, nikoli odrazem ekonomické situace státu.

Řízená péče v Česku existuje již dnes – vždyť zdravotní pojišťovny zdaleka neproplácejí veškerou péči poskytovanou lékaři ve výši reálných nákladů podle platných norem, třeba Seznamu zdravotních výkonů. Systém ŘP jednoznačně posiluje moc pojišťoven na úkor lékařů a pacientů. Do důsledků řízená zdravotní péče zde existovala za socialismu, tedy v době, kam by se společnost vracet neměla.

T. Macháček: Rozhoduje kontext zavádění

Koncept řízené péče vyšel z USA, kde byl odrazem koncentrace poptávky. Z ekonomického pohledu tato koncentrace nemá (resp. nemusí mít) důsledky v omezování péče ani nemanipuluje s její kvalitou. Naopak má efekt v tom, že umožňuje vznik objemových kontraktů a dosahování slev. Ani slevy nezakládají důvod pro toto omezení a snížení kvality. Každý provozovatel většího zdravotnického zařízení může potvrdit pravdivost ekonomické vazby „poskytnutí slevy = zvýšení obratu“.

Důsledkem uplatnění modelu ŘP vznikne selektivní síť zařízení, do níž je směrována poptávka. To samozřejmě vede k omezování volby pro konzumenty (pacienty). Podobný efekt samozřejmě nastává v případě monopolizace nabídky služeb, což je rys veřejných systémů, kde služby nabízí stát. O konečném efektu ŘP tedy rozhoduje kontext, v němž je zaváděna.

P. Neugebauer: Přispěvatel má nárok na informace

Debaty o ŘP mají tu specifiku, že pod jedním a tím samým pojmem lze veřejnosti předložit ‚strašáka‘ v podobě omezení svobodné volby pacienta, poklesu kvality péče a omezení kompetencí lékařů, ale i pozitivní vizi zvyšování efektivity systému zdravotnictví. Vedle pojmu ‚omezování péče a přístupu k ní‘ lze rovnocenně položit pojmy ‚racionalizace péče‘ nebo ‚omezování zbytné péče‘.

Čeští lékaři pracující v terénu určitě umějí vyjmenovat řadu příkladů, kdy byla poskytnuta a proplacena zbytečná zdravotní péče, která zatěžovala pacienta a pramenila pouze z toho, že pacient neměl informace právě o její zbytečnosti. Tento problém je třeba otevírat a hledat jeho řešení. Je třeba bavit se například i o tom, že v ČR máme systém veřejného zdravotního pojištění, tedy systém založený na principu solidárnosti, v němž ale každý přispěvatel má zákonný nárok vědět, jak je s prostředky nakládáno. V tomto kontextu má model řízené péče určitě oprávnění.

V. Šmatlák: Nová role praktického lékaře

Projekt ŘP není jedinou aktivitou cílenou k usměrňování zdravotní péče, režimu jejího poskytování, její nákladnosti apod. V současnosti praktičtí lékaři ve spolupráci s několika zdravotními pojišťovnami pracují na systému takzvané integrované péče. Jedná se opatření, které s ŘP nijak nekontrastuje, a dokonce může být považováno za její určitý předstupeň. První ověřovací projekt modelu integrované péče již funguje, druhý bude zahájen v říjnu a třetí počátkem příštího roku. V této fázi projektu ještě nejsou plně akcentovány oblasti dostupnosti péče pro pacienta, a dokonce se projekt nijak výrazněji nezabývá možnostmi úspor v nákladech na tuto péči. Dominantním cílem je vytvoření prostředí, v němž se praktický lékař stane přirozeným průvodcem svého pacienta zdravotním systémem.

K naplnění této role musí mít nezbytné nástroje, tedy především úplný přehled o pohybu pacienta tímto systémem a přehled o nákladech na jeho péči. Musí být schopen pacientovi organizovat průběh péče, včetně např. objednávání ke specialistovi apod. Praktik se dále musí

stát významným partnerem zdravotní pojišťovny při hledání optimální sítě zdravotnických zařízení pro pacienta. Bude týmovým manažerem zdravotní péče o své registrované pacienty.

Dosud praktický lékař tuto systémovou pozici nezastával, což vedlo k podceňování primární medicíny a nedocenění jejího potenciálu pro racionalizaci a ekonomizaci péče.

Zdroj: