Řízení léčby tyreotoxické krize

Tyreotoxickou krizi zažije pouze 1–2 % žen s hypertyreózou užívajících thionamidy, ale jde o devastující komplikaci. V minulosti až 25 % gravidních pacientek s tyreoxikózou zemřelo. Mortalita matek se u těchto stavů nyní udává kolem 3 %. Proto gynekologové potřebují vědět, jak předvídat hrozící krizi, a zahájit léčbu tak, aby byl zajištěn co nejlepší prospěch pro matku a plod.

Definice onemocnění

Tyreotoxikóza je všeobecný termín označující klinický a biochemický stav vyplývající z nadprodukce a působení hormonů štítné žlázy. Nejčastější příčinou tyreotoxikózy v těhotenství je Gravesova nemoc, autoimunitní onemocnění charakterizované tvorbou tyreoideu stimulujících (TSI) anebo blokujících (TBII) protilátek, které se váží na TSH receptor ve žláze, aktivují ho a způsobují stimulaci, respektive inhibici tvorby tyreoidálních hormonů.

Hypertyreóza, tyreotoxikóza, je výsledkem abnormální funkce štítné žlázy. Tyreotoxická krize je akutní těžká exacerbace hypertyreózy. Ačkoli je hypertyreózou komplikováno pouze 0,2 % gravidit a tyreotoxická krize je považována za vzácnou, je potřeba těmto stavům věnovat pozornost vzhledem k významné morbiditě a mortalitě.

Jak ovlivňuje těhotenství štítnou žlázu

Kompletní přehled fyziologie štítné žlázy je nad rámec tohoto článku, ale některé základní informace pomohou racionalizovat různé léčebné možnosti. Tyroxin (T4), hlavní sekreční produkt štítné žlázy, je konvertován na periferii na trijodtyronin (T3), biologicky aktivní formu hormonu. Sekrece T4 je pod přímou kontrolou hypofyzárního TSH. Receptor pro TSH na povrchu buňky je podobný receptorům pro luteinizační hormon (LH) a lidský choriový gonadotropin (hCG). T4 a T3 jsou v periferní cirkulaci transportovány vázané na tyroxin-binding globulin (TBG), transtyretin (dříve označovaný jako prealbumin) a albumin. Méně než 0,05 % plazmatického T4 a méně než 0,5 % plazmatického T3 jsou volné a schopné interakce s cílovými tkáněmi. Rutinní vyšetření T4 odpovídá celkové koncentraci v séru a může být ovlivněno vzestupem nebo poklesem koncentrace cirkulujících vazebných bílkovin. Ve 20. týdnu gestace narůstá plazmatická koncentrace TBG na 2,5násobek vzhledem ke snížení jaterní clearance a změnám ve struktuře TBG indukovaným estrogeny, které prodlužují jeho poločas. Tyto změny TBG způsobují významné změny v některých testech v těhotenství. Například koncentrace celkového T4 (TT4) se zvyšuje o 25–45 % oproti hodnotám před graviditou. Hodnota celkového T3 (TT3) narůstá asi o 30 % v prvním trimestru a asi o 50–60 % později. Nárůst je způsoben změnou koncentrací vazebných bílkovin v těhotenství a v průběhu prvního trimestru může docházet i k mírným změnám hladin volného T4 a indexu volného tyroxinu (FTI) (pravděpodobně způsobené nárůstem hCG). Nárůst koncentrací (prostřednictvím TSH stimulované tvorby) volného sérového T4 je však obvykle v mezích normy negravidních. Těhotenství způsobuje další změny v tyreoidálním systému a konečně i interpretaci tyreoidálních funkčních testů.

Plazmatické koncentrace jodidu klesají v graviditě díky fetální spotřebě jodidu a zvýšené mateřské renální clearance. U mnoha gravidních žen dochází ke zvětšení štítné žlázy o 15–18 %. Zvětšení obvykle ustupuje po porodu a není spojeno s abnormitou tyreoidálních funkčních testů.

Hrozící krize

Tabulka 2 vyjmenovává příčiny hypertyreózy v graviditě. Pouze 0,2 % gravidit je komplikováno touto nemocí a více než 90 % případů je způsobeno Gravesovou nemocí. Narůstající tvorba hormonů štítné žlázy je způsobena autoprotilátkami (tyreoideu stimulujícími protilátkami [TSAb] – dříve známé jako LATS [long-acting thyroid stimulator, dlouhodobě působící stimulátor]) proti TSH receptoru, které působí jako agonisté TSH.

Mírná hypertyreóza imituje symptomy normální gravidity a může se projevovat únavostí, zvýšenou chutí k jídlu, zvracením, palpitacemi, tachykardií, intolerancí tepla, častějším močením, nespavostí a emoční labilitou.

To může vyvolat podezření na diagnózu, které narůstá, pokud gravidní pacientka trpí tremorem, nervozitou, častými stolicemi, výrazným pocením, urychlenými reflexy, svalovou slabostí, strumou nebo váhovým úbytkem. Gravesova oftalmopatie (protruze bulbů, retrakce víček, exoftalmus) a dermopatie (lokalizovaný pretibiální myxedém) jsou diagnostické. Neléčená hypertyreóza způsobuje možné riziko pro matku a plod, včetně předčasného porodu, závažné preeklampsie, srdečního selhání a tyreotoxické krize.
...

Komentář

Autor: MUDr. Věra Olšovská, Ph.D.

Hypertyreóza se vyskytuje u 0,2 % gravidních žen, je tedy poměrně vzácná, ale jedná se o diagnózu závažnou, hlavně kvůli riziku poškození plodu. Ve fertilním věku je příčinou nejčastěji imunogenní tyreotoxikóza Graves-Basedowova typu s typickými klinickými projevy, často s endokrinní orbitopatií, vysokými hladinami periferních hormonů fT4 a fT3 a pozivními protilátkami včetně protilátek proti TSH receptoru (TRAK). Floridní tyreotoxikóza sama o sobě zvyšuje procento abnormit plodu, navíc tyreostatika dobře prostupují placentární bariérou a mohou ovlivnit funkci a velikost žlázy plodu, hlavně v pozdějších fázích gravidity. Proto se u žen ve fertilním věku snažíme toto onemocnění definitivně vyřešit ještě před plánovanou graviditou strumektomií. Přesto se někdy setkáváme s neplánovaným těhotenstvím u žen, které už byly pro tyreotoxikózu léčeny, a to obvykle po odeznění floridní tyreotoxické fáze, kdy se upraví ovariální funkce těchto nemocných. V tomto případě většinou dochází k určité remisi autoimunitního procesu (imunotolerance v těhotenství?) a často rychle klesá spotřeba tyreostatika na dávku, která by neměla ovlivňovat funkci žlázy plodu (5–10 mg carbimazolu denně), a někdy lze tyreostatika zcela vysadit.

Při léčbě tyreotoxikózy v graviditě je nutno dodržovat některé zásady. Za prvé je třeba podávat tyreostatika vždy v monoterapii, bez tyroxinu, který na rozdíl od tyreostatik špatně prochází placentární bariérou a mohl by zkreslit skutečnou potřebu tyreostatika (dříve se doporučoval jako prevence růstu strumy).

Dále je nutno vést léčbu tak, aby se funkce žlázy matky držela na horní hranici normy anebo mírně nad ní; případná iatrogenní hypotyreóza matky může vést k poruchám vývoje plodu. Závažnější situace nastane, pokud vznikne tyreotoxikóza s vysokou floriditou jako nové onemocnění až v průběhu gravidity. V těchto případech je nutno zvážit rizika pro matku i plod a uvažovat o umělém přerušení těhotenství, samozřejmě po přípravě.

Těžká tyreotoxikóza výrazně zvyšuje riziko poškození plodu, a to podstatně více než terapie tyreostatiky. Udává se, že fetální mortalita se zvyšuje asi dvakrát u adekvátně léčených a až devětkrát u neléčených nebo neadekvátně léčených nemocných. Pokud si žena graviditu přeje, je nutné s ohledem na zdraví matky zahájit účinnou tyreostatickou terapii zpravidla v plných dávkách (např. 6–12 tbl. carbimazolu nebo propylthiouracilu denně). Po zklidnění obvykle indikujeme strumektomii v 5.–6. měsíci gravidity tak, aby byla situace vyřešena ve třetím trimestru, kdy je největší riziko neonatální strumy a hypotyreózy po terapii tyreostatiky, a pokud u matky přetrvává vysoký titr protilátek, které dobře prostupují placentou, je v tomto období také největší riziko vzniku neonatální hypertyreózy. V graviditě se někdy setkáváme s tzv. gestační transitorní tyreotoxikózou (GTT) v období po prvním trimestru, spojenou s tyreoidální stimulací hCG (někdy se označuje jako hCG mediovaná tyreotoxikóza). Jde o neautoimunitní hypertyreózu spojenou s peakem hCG kolem 10.–12. týdne těhotenství, který koresponduje s poklesem TSH a někdy se zvýšenými hodnotami fT4. HCG a TSH-like peptidy produkované v tomto období jsou fyziologickým regulátorem funkce štítnice v časných stadiích gravidity. Klinický obraz hypertyreózy může, a nemusí být přítomen, udává se kolem 50 % nemocných. Prevalence GTT je kolem 2,4 % gravidních. Terapie tyreostatiky v těchto případech je diskutabilní. Doporučuje se obvykle tam, kde přetrvávají zvýšené hladiny hormonů po 20. týdnu gravidity. Do souvislosti s tímto stavem se někdy dává hyperemesis gravidarum. Vzácně se setkáváme se stimulací štítné žlázy vysokými hladinami hCG při onemocněních, jako je mola nebo choriokarcinom.
...

Plnou verzi článku najdete v: Gynekologie po promoci 2/2007, strana 24

Zdroj: