Role všeobecného lékaře v péči o pacienty s metabolickým syndromem

Metabolický syndrom se stal jedním z nejdůležitějších nových fenoménů všech medicínských oborů pohybujících se v oblasti hypertenze, diabetu a dyslipidémií, tedy především vnitřního a všeobecného lékařství. Nově chápané souvislosti a kauzality ovlivňující významně morbiditu a mortalitu podstatné části populací nejen evropských a amerických, ale také asijských a pacifických musejí ovlivnit naše přístupy k pacientům ohroženým rozvojem metabolického syndromu. Riziko vzniku předčasných kardiovaskulárních komplikací a rovněž diabetu druhého typu je u pacientů s tímto syndromem vysoké.

Prevalence metabolického syndromu v Evropě i ve světě stále stoupá a je dána především industriálním způsobem života nasedajícím na genetickou predispozici. Nízký energetický výdej a vysoký kalorický přísun poruchu petrifikují. Základní příčinou syndromu je (ve zkratce) snížená citlivost periferních tkání na inzulin a jeho následná nadprodukce, ovlivňující i rozvoj hypertenze a posléze po vyčerpání sekreční kapacity pro inzulin i vznik diabetu. Současně přítomná obezita centrálního typu s vyjádřenou splanchnickou adipozitou vede k poruchám hemokoagulace a hemoreologie a k projevům zánětlivým, což vše podporuje rozvoj a komplikace aterosklerózy. Hyperinzulinémie souvisí s aktivací sympatického nervového systému.

Prevalence metabolického syndromu v naší republice mezi 55–64letými je podle Cífkové a spol.1 u mužů 32 % a u žen 24 %. V italské studii ILSA bylo u osob starších 65 let nalezena prevalence u žen 59,4 % a u mužů 31,3 %. Vyšší výskyt u žen je hlášen i z Řecka. Muži v oblasti Středomoří zřejmě žijí zdravěji než ženy. Podstatné je to, že pacienti se již rodí se sklonem k rozvoji metabolického syndromu a záleží na nich a na jejich okolí, zda a v jaké míře se syndrom rozvine. Takže již u adolescentů kolem 15 let nacházíme hyperinzulinémii, ve třetí dekádě věku přichází obezita a dyslipidémie, ve čtvrté hypertenze, v páté diabetes a v 60. letech ischemická choroba srdeční. Je tedy v zásadě dost času syndrom odhalit a pracovat na oddálení rozvoje jeho komplikací. Jaké možnosti mají v tomto ohledu praktičtí lékaři? Praktik nejčastěji ze všech lékařů vidí své pacienty i v době, kdy nemají potíže, což je u jiných oborů vzácné. Podstatnou součástí jeho práce jsou preventivní prohlídky a vyšetření, a to od narození až do pokročilého věku. Praktičtí lékaři pro dospělé, kterých se asi problematika týká především, by měli každého pacienta vidět nejméně jednou za dva roky při komplexní preventivní prohlídce. Kromě prevencí pacienti přicházejí i na prohlídky vstupní, na vyšetření k řidičským průkazům a z řady dalších posudkových důvodů. Na dvouleté komplexní preventivní prohlídce by měl být pacient zvážen a změřen, měl by mu být změřen krevní tlak a provedeno základní fyzikální vyšetření, vyšetření moči papírkem, vyšetření spektra lipidů v 18, 40, 50 a 60 letech, a to i pokud je pacient jinak bezpříznakový, ve věku nad 40 let by mělo být v intervalu čtyř let natočeno EKG a nad 45 let má být každému vyšetřena glykémie – tedy po dvou letech.

V zásadě by základní markery metabolického syndromu mohly být zachyceny i u asymptomatického pacienta relativně brzy a veskrze levně. Jistě nás zaujme pacient s nadváhou a obezitou centrálního typu, s hypertenzí či pacient s pozitivní rodinnou anamnézou ICHS, dyslipidémie či diabetu. Diagnostika v této fázi je snadná a hlavně ještě levná, léčba komplikací pak drahá. Nabízí se otázka, zda tyto levné přístupy jsou společností podporovány a jak jsou hodnoceny, když známkou kvality zdravotní péče má být kupříkladu počet provedených koronárních intervencí všeho druhu. Není to pyramida postavená na hlavu?

Diagnostika metabolického syndromu

■ Je relativně snadná.
■ Je relativně levná.
■ Léčba je zpočátku levná.
■ Léčba komplikací je drahá.

Když jsme problém pojmenovali, zbývá se dotázat, kdo ho má řešit. Kdo tedy pečuje o pacienty s metabolickým syndromem? Praktičtí lékaři registrují 100 % populace, v jejich péči je kolem 80 % hypertoniků a 20 % diabetiků. Jistě mají v péči ne nepodstatné procento pacientů trpících ischemickou chorobou srdeční (30 %) a zcela jistě pečují o významné procento dyslipidemických pacientů, a to obzvláště pacientů se smíšenou dyslipidémií, která souvisí s metabolickým syndromem. Lékař pečující o pacienta s metabolickým syndromem musí v prvé řadě vést a zvládat léčbu hypertenze (to vyřazuje diabetology) a dyslipidémie plus poruch glukózové tolerance (to druhé někdy nezajímá kardiology). Zbývají praktičtí lékaři a všeobecní internisté, kterých je ovšem málo. Pokud se problém týká tří milionů obyvatel, musí ho řešit praktičtí lékaři. Podmínkou samozřejmě je, že budou v problematice vzděláni a k léčbě motivováni a že také budou moci léčbu dostatečně uchopit – především v možnostech léčby hypolipidemické.

Kdy má lékař myslet na metabolický syndrom? Především u hypertonika s centrální obezitou. Centrální obezita je u osob s diagnózou metabolického syndromu přítomna ve většině případů! Základními kritérii jsou podle definice ATP III a podle doporučení k diagnostice a léčbě metabolického syndromu pro praktické lékaře ČLS JEP.

■ obvod pasu: muži > 102 cm a ženy > 88 cm;
■ triglyceridy ≥ 1,7 mmol/l;
■ HDL cholesterol: muži < 1,0 mmol/l a ženy < 1,3 mmol/l;
■ krevní tlak ≥ 130/85 mm Hg;
■ glykémie na lačno ≥ 5,6 mmol/l.

Kritéria IDF pro obvod pasu jsou přísnější, a to pro muže 94 cm a pro ženy 80 cm, ale pro běžnou praxi byly volnější hodnoty dle výše uvedených doporučení6 prozatím ponechány! Naopak v hodnocení IDF jsou méně přísná kritéria pro HDL cholesterol, a to u mužů 0,9 mmol/l a u žen 1,1mmol/l. Současná přítomnost tří z těchto kritérií je dostačující pro přiznání metabolického syndromu.

Přítomna je samozřejmě rovněž hyperinzulinémie spojená se sníženou citlivostí periferních tkání k inzulinu (inzulinorezistence), mnohdy hyperurikémie a změny v koagulačních parametrech, především vyšší koncentrace PAI-1, kterou ovšem nebudeme vyšetřovat, a vyšší koncentrace prozánětlivých kininů (IL-6) a CRP. Dyslipidémie je zde dána větším množstvím abdominálních adipocytů a zvýšenou lipolytickou aktivitou přinášející vyšší tok mastných kyselin do portálního systému, což vede k nárůstu tvorby VLDL, vyšší koncentraci triglyceridů, k nižším koncentracím HDL cholesterolu a vyššímu počtu malých denzních LDL částic, které jsou vysoce aterogenní.

Tyto charakteristiky vedou:

1) k časné ateroskleróze
2) k urychlenému rozvoji diabetu a urychlení diabetických komplikací

Základním úkolem v péči o pacienty s metabolickým syndromem je pak zabránit rozvoji těchto dvou rizikových situací!

K tomu je nutno pacienty intervenovat skutečně komplexně, počínaje edukací o vhodném dietním režimu, o vhodné fyzické aktivitě až k efektivní léčbě hypertenze a dyslipidémie či již počínající hyperglykémie. U ovlivňování váhy je rozhodujícím kritériem obvod pasu, který koreluje s rizikovostí pacienta mnohem lépe než BMI . Každé zvýšení fyzické aktivity je pro pacienty přínosné, protože vždy snižuje celkové riziko jak růstem trénovanosti, psychické pohody, ale především nárůstem hladiny HDL cholesterolu (zvýšení HDL o 1 % snižuje riziko ischemické choroby srdeční o 2–3 %!!), zvýšením citlivosti k inzulinu i úpravou prozánětlivých a prokoagulačních parametrů. Změny režimu pacienta by měly mít přednost, pro- tože fyziologickým způsobem upravují abnormální metabolické chování organismu.

Jelikož typickou součástí dyslipidémie pacientů s metabolickým syndromem není hypercholesterolémie, všímáme si především vyšších triglyceridů a nižších hodnot HDL cholesterolu. Podle dnešních kritérií bychom měli v hodnocení tíže dyslipidémie a její rizikovosti postupovat v primární prevenci podle systému SCORE.

Při skórování pacientů s metabolickým syndromem (= dyslipidémie s nízkým HDL) doporučujeme použít tabulky SCORE,2 na které je uveden poměr celkového a HDL cholesterolu. Tato tabulka lépe vystihuje individuální riziko pacientů s metabolickým syndromem právě proto, že celkový cholesterol u těchto pacientů může být zcela normální. Podle některých údajů tvoří pacienti s dyslipidémií metabolického syndromu podstatnou část pacientů s ICHS, kteří mají v 64,4 % nízký HDL cholesterol, jen ve 38,4 % vyšší celkový cholesterol a ve 25,7 % vyšší LDL cholesterol.
...

Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci 2/2007, strana 76

Zdroj: