Rostoucí incidence onkologických onemocnění přináší mnoho výzev

V rámci setkání odborníků v oblasti onkologické péče zaměřené na situaci v zemích střední a východní Evropy, které se konalo koncem října ve Varšavě, se s námi o své poznatky podělil profesor Tit Albreht, koordinátor Joint Action on Cancer Control z národního Institutu veřejného zdraví ve Slovinsku, který se mimo jiné zabývá i vývojem směrnic a doporučení pro oblast onkologické péče v zemích Evropské unie, zejména pak ve střední a východní Evropě. Od roku 2006 se aktivně podílí na rozvoji onkologické politiky na evropské úrovni a v posledních dvanácti letech byl konzultantem WHO v oblasti rozvoje moderních, na pacienty orientovaných zdravotních systémů.

• S jakými problémy v oblasti onkologické péče se dnes nejčastěji potýkají země střední a východní Evropy?

Problémy vesměs vyplývají z nárůstu onkologických onemocnění. Souvisí to mimo jiné také se stárnutím populace, takže počet těchto chorob bude i nadále narůstat, dokonce i tehdy, budeme‑li mít perfektní prevenci a včasnou diagnózu. Stejné to bude i pro většinu západoevropských zemí. Částečně, v některých zemích střední a východní Evropy, přičemž ČR zdaleka nepatří k nejhorším, teprve nyní přichází pozdní efekt špatného životního stylu předchozích let. Připomněl bych negativní vliv kouření, který se až nyní projevuje např. v Maďarsku, jež je v současnosti na vrcholu ve výskytu karcinomu plic jak u mužů, tak u žen. Některé země, a zde je Česká republika dobrým příkladem, již transformovaly své systémy v souvislosti se změnou struktury onemocnění, takže u vás máte například pod kontrolou kardiovaskulární nemoci. To ale přináší další problémy, protože ten, kdo ještě v 60. nebo 70. letech 20. století zemřel na srdeční selhání ve věku 45 nebo 50 let, dnes přežívá a dožívá se onkologického onemocnění.

• Co je tedy zapotřebí?

Potřebujeme pracovat na třech úrovních. Jednak je zde potřeba screeningu, dále pak racionální rozvoj diagnostiky a terapie a za třetí je nutné se připravovat na nárůst paliativní péče a na zajištění podpůrné péče v závěru života. Nejenže stále více lidí onemocní onkologickým onemocněním, ale bude přibývat těch, kteří je budou přežívat. To znamená, že bude třeba řešit problém, jak tyto nemocné zařadit a přijmout zpět do společnosti. Nemůžeme těm, kteří jsou úspěšně léčeni a vyléčeni, říci „jděte domů a zůstaňte doma, protože máte rakovinu“. V minulosti šlo o jakési stigma a dodnes si mnoho lidí myslí, že jde pouze o fatální onemocnění. A to dokonce i když jsou úspěšně vyléčeni. Takže otázka, jak reintegrovat pacienty po prodělaném onkologickém onemocnění, se stává hlavně společenskou výzvou.

• A co tam, kde nemoc vyléčit nelze?

I to patří k dalším problémům a částečně to souvisí i s postupujícím rozvojem léčby. Dnes již i pacienti, u nichž víme, že onemocnění nemůžeme eliminovat, např. v případě metastáz v kostech, mohou žít pět, sedm, deset let. A většinu času se nebudou cítit bídně a budou schopni zvládat běžný každodenní život celkem bez problémů. Porozumět tomuto onemocnění je zásadní a my musíme nemocným vysvětlit, že není jen jeden způsob léčby a žádná terapie nemá jen plusy nebo minusy, tedy že buď budu žít, nebo zemřu, ale že jde o řadu věcí mezi tím a samozřejmě o kvalitu života.

• O kvalitě života se mluví stále častěji…

Dnes se stává základem to, co chce pacient. Hodně nemocných chce zkoušet další a další nové terapie a obvykle chtějí zkusit vše, co je dostupné. Ale jsou lidé, kteří to v určité fázi vzdají, nechtějí pokračovat v další léčbě, protože vědí, že stejně nemají šanci na přežití. Právě tyto možnosti budeme muset stále častěji s nemocnými diskutovat. Tradičně, a ještě i nyní, je v řadě zemí pro nemocné stále slovo lékaře to jediné a rozhodující. A i v situaci, kdy se lékař pacienta zeptá, co by on chtěl, odpověď zní: rozhodněte to vy.

• Již jste zmínil, že Česko si v mnoha ohledech nestojí špatně…

Ano. Navíc v našem projektu jsme spolupracovali s Českou republikou – s doc. Duškem. Jeho týmu se podařilo v Brně vyvinout network, který strukturovaným způsobem organizuje onkologickou léčbu i v menších nemocnicích. Dvě velká brněnská pracoviště – Masarykův onkologický ústav a Fakultní nemocnice v Brně – jsou nyní propojena s menšími zařízeními a používají stejné protokoly, postupují podle stejných odborných doporučení atd. Víme, že to obnášelo mnoho administrativních příprav, včetně legislativních změn, ale nyní to úspěšně funguje a tento model bude převzat jako vzor i do jiných evropských zemí, protože je velmi zajímavý a úspěšný. Evropský model péče se liší od amerického, kde mají jediné obrovské centrum. V našich zemích historicky existují menší pracoviště, která nemůžeme zrušit a vše umístit pod jednu střechu, i když by to možná dávalo smysl. Musíme vzít v úvahu již existující strukturu, v níž léčba probíhá. Je ale třeba, aby pracoviště postupovala shodně, což se brněnským kolegům podařilo.

• Jaký je podle vás největší rozdíl v oblasti onkologie mezi západní Evropou a středo‑ a východoevropskými státy? Čím vysvětlujete rostoucí výskyt onkologických onemocnění?

Narůstající incidence onkologických onemocnění, jíž se všichni obáváme, částečně souvisí s rizikovými faktory, které se nelepší, naopak. Jde zejména o nedostatek fyzické aktivity. Nyní proto začala velká kampaň „chůzí proti rakovině“. Bylo totiž dokázáno, že u všech gastrointestinálních karcinomů, karcinomu prostaty, a dokonce i prsu právě fyzická aktivita díky hormonálním změnám, které vyvolává, pomáhá. Dalším vážným rizikovým faktorem je obezita. Obecně je to tedy náš nezdravý životní styl, dokonce i nyní, kdy klesá např. kouření, protože dalším rizikovým faktorem je zejména ve střední a východní Evropě alkohol. Bylo identifikováno deset různých onkologických onemocnění, která jsou spojena s jeho nadměrným užíváním. Vedle karcinomu v oblasti GIT jsou to opět karcinomy prsu a prostaty. Na svém životním stylu tedy stále máme co měnit.

Jsou zde i témata, která přerůstají v sociální diskuse, jedním z nich jsou např. v oblasti karcinomu prsu data, podle nichž je zvýšený výskyt tohoto onemocnění spojován i s užíváním hormonální antikoncepce. Existují studie potvrzující, že velmi časné zahájení a dlouhodobé užívání hormonální antikoncepce může přispět ke karcinomu prsu. Ještě závažnější jsou ale data ukazující souvislost mezi užíváním HRT u starších žen užívajících estrogeny k prevenci osteoporózy. V této oblasti budeme muset být velmi opatrní ve smyslu zvážení rizika rozvoje osteoporózy, ale na druhé straně nechceme, aby tato terapie přispívala ke vzniku karcinomu prsu.

Tento nárůst má tedy celý komplex příčin, částečně je to životní styl, částečně v některých případech je to rozšířenější užívání léků, také ekologické důvody, jako např. smog ve městech. V každém případě ale prevence a včasný záchyt onemocnění patří k těm opatřením, která budou mít dlouhodobý efekt. Rychlé diagnostikování a multidisciplinární léčba je dalším důležitým krokem pro všechny země. O léčbě už by neměl rozhodovat jeden lékař, ale tým odborníků.

• Jak je to s fungováním screeningových programů?

V řadě zemí bohužel často nejsou správně užívány. Ukazuje se potřeba dobré organizace screeningu, který vede k časné detekci onemocnění a jeho odhalení v počátečních stadiích. Správně fungující screening na jedné straně sice zvyšuje incidenci, ale na druhé snižuje úmrtnost, což je podstatné. Screening sám o sobě ale nezajistí ochranu před těmito chorobami. K tomu je třeba velmi komplexní systém, monitoring atd. Velkým problémem v zemích střední a východní Evropy s nižším HDP a jeho příspěvkem na zdravotnictví bude, jak onkologickou péči, která je a bude velice drahá, zvládat.

• Jak konkrétně nové poznatky v léčbě onkologických onemocnění ovlivnily lékaře a pacienty?

Jako lékaři musíme být velmi opatrní a naslouchat pacientům, co si i oni o léčbě myslí. Například nyní máme v rámci inovativní léčby tři skupiny léčby. Máme velmi úspěšnou léčbu, kdy se nám podařilo najít léčbu melanomu, karcinomu prsu, slibně se vyvíjí i léčba karcinomu plic. Pak máme udržovací léčbu, kde sice nemoc neumíme vyléčit, ale dokážeme zajistit lepší kvalitu života a mnohem delší očekávané přežití. A konečně je zde oblast, kam nyní přicházejí léky, které sice prodlouží život, ale jen minimálně, o týdny či několik měsíců. A právě zde jsem velmi skeptický. Například v jedné belgické studii se ptali pacientů, co je pro ně důležitější – žít déle, nebo žít kvalitnější život? Jak se ukázalo, pokud kvalita jejich života byla nízká, nezáleželo jim na tom, jak dlouho žijí. Máte‑li neustálé bolesti, nechcete žít déle. Chcete se jen zbavit bolesti, a to dokonce i tehdy, zkrátí‑li to délku vašeho života. A pokud se cítíte dobře, nebo jen mírně špatně, chcete samozřejmě žít déle.

Ze strany lékařů se tedy stává velmi důležitou kvalita péče, z pohledu pacientů je to pak právě kvalita života. Samozřejmě nechceme situace, kdy se bude mnoho nemocných cítit v důsledku onemocnění velmi špatně a budou dlouho trpět, protože systém neposkytl potřebnou péči nebo adekvátní intervenci dostatečně včas.

• Orientovat se ve veškeré dostupné léčbě, aby bylo možno vysvětlit všechny dostupné terapie pacientům, klade na lékaře velký tlak…

Určitě. A zároveň to vyžaduje, aby lékaři vzájemně spolupracovali, i například s agenturami, které zajišťují HTA, v analýze a identifikaci opravdu efektivní léčby. Výzkum a průmysl v oblasti onkologie je velmi pokročilý, jde o nejdynamičtější vývoj v medicíně jako takové. Není žádná jiná oblast, kde by byl pokrok tak rychlý. A samozřejmě na trh přichází mnoho léků, které jsou velmi drahé. Pro lékaře je tedy rozhodování velmi náročné nejen z hlediska úhrad jednotlivých terapií, ale pro jednotlivce je nemožné číst stovky odborných článků a následně volit léčbu.

Zdroj: MT