Rozšiřující se využívání podtlaková terapie v současné praxi

Své zkušenosti, tipy a triky s používáním podtlakové terapie (NPWT) v praxi již tradičně sdíleli odborníci v rámci kulatých stolů, které společnost Hartmann uspořádala v Plzni ve dnech 31. října a 1. listopadu 2022. Jak se ukazuje, její využívání je všestranné a stává se standardem péče téměř ve všech oborech. Toto setkání bylo zaměřeno zejména na použití NPWT u otevřených zlomenin.

Základem úspěšné léčby rány je uvědomit si, že nehojíme ránu, ale pacienta. Pro optimální hojení je pak vždy potřeba zajistit optimální vlhkost, prevenci infekce, snížení otoku tkání a podporu novotvorby tkání. Podtlaková terapie (negative pressure wound therapy – NPWT) byla původně vymyšlena pro léčbu defektů měkkých tkání vzniklých při traumatech. Dnes jde o léčbu široce používanou k léčbě různých typů ran.

„Výhodou podtlakové terapie pro pacienta je jeho lepší mobilizace, lepší management bolesti a zvýšení komfortu, zejména pak u nemocných léčených pro open abdomen. Co se týče rány, je výhodou její zmenšení, regulace exsudátu, snížení množství intersticiální tekutiny, udržení optimální vlhkosti, tvorba granulační tkáně, snížení bakteriální zátěže a v konečném důsledku i snížení mortality. K ostatním výhodám NPWT patří absence zápachu, komfort převazu, úspora času personálu a snížení celkových výdajů na léčbu,“ připomíná doc. MUDr. Lenka Veverková, Ph.D., z FN u sv. Anny v Brně, která má s používáním NPWT dlouhodobé zkušenosti. Na jejím pracovišti bylo za posledních deset let (2011–2022) léčeno podtlakem 609 nemocných, přičemž počet léčených se každý rok postupně zvyšuje a NPWT se stává standardní metodou (2011 – 11 pacientů, 2021 – 83 pacientů). Rozložení věku všech pacientů podle pohlaví ukazuje, že léčení muži jsou v průměru o pět let mladší než ženy (350 mužů, průměrný věk 63 let; 259 žen, průměrný věk 68 let).

Významný je podle doc. Veverkové i fakt, že počet převazů se na základě přibývajících zkušeností během let postupně snižuje. Zatímco v roce 2011 jich bylo průměrně šest na jednoho nemocného, nyní jejich počet klesá pod čtyři. Obdobně dochází i ke zkracování průměrné doby léčby NPWT. Jestliže v počátcích jejího používání to bylo průměrně 24 dnů, v současné době činí jen 12 dnů, a to se nejedná o jednoduché případy.

Důležité místo zastává NPWT i při otevřených frakturách, kde působí jako most mezi počátečním débridementem a konečnou léčbou uzávěru defektu měkkých tkání způsobeného traumatem. Funguje jako prevence amputace a alternativa k plastické chirurgii. Zároveň zjednodušuje chirurgický zákrok a snižuje riziko otoku a infekce před definitivním řešením zlomeniny a uzávěrem rány. Použitím NPWT dojde ke zmenšení velkosti rány, podpoření granulace měkkých tkání. Nicméně hojení kosti je negativně ovlivněno odsáváním exsudátu, který obsahuje faktory podporující hojení kosti. Zkušenosti z praxe potvrzují, že NPWT u zlomenin zpomaluje procesy hojení kosti, ale ne měkkých tkání. Zásadou použití NPWT v indikovaných případech je aplikovat tuto metodu co nejrychleji, ale jen na nezbytně nutnou dobu.

Zásadním problémem léčby ran je infekce v ráně (SSI). Analýza prezentovaná doc. Veverkovou sleduje více než 22 000 operovaných pacientů po dobu deseti let. Údaje ukazují, že délka hospitalizace činila v průměru pět dnů, průměrná doba trvání operace byla 66 minut, věk 60 let a počet operací byl jedna. „Ve chvíli, kdy člověk dostane infekci, má medián hospitalizace 21 dnů, to znamená čtyřikrát delší dobu hospitalizace, minimálně dvojnásobný počet operací, věk zůstává obdobný, doba trvání operace se však prodlužuje na 85 minut. Zjistili jsme, že naprosto klíčové pro vznik infekce v ráně je i trvání operace 107 minut, kdy je velmi pravděpodobné, že pacient infekci získá,“ popisuje doc. Veverková.

Jak autorka shrnuje, NPWT je v současné době standardní terapií naprosto ve všech oborech medicíny, a čím dříve se nasadí, tím lépe. Měla by se užívat jen po nezbytně nutnou dobu. Preventivní použití NPWT u rizikových pacientů je naprosto zásadní. Potřebné je také vedení databáze, kdy vlastní výsledky a znalost problematiky znamenají dobrý argument pro zdravotní pojišťovny a management. Praxe potvrzuje, že NPWT přináší jednoznačný benefit pro pacienta, ošetřující personál i pro plátce a poskytovatele péče.

Otevřené zlomeniny a NPWT v praxi

Lokální podtlak se poprvé formou patentu objevil v roce 1991 a postupně byl zaváděn do klinické praxe cca od roku 2000. „Na našem pracovišti jsme začali improvizovaně tuto metodu používat v roce 2003 u otevřeného břicha. Dnes dodávané sety jsou mnohem sofistikovanější a standardně tuto metodu používáme již v řadě indikací,“ uvedl prim. MUDr. Josef März z Karlovarské krajské nemocnice s tím, že i standardní používání stále vyžaduje o této metodě přemýšlet.

NPWT podle něho funguje zejména na základě tří základních mechanismů: postupného zmenšování rány, odvodu výpotku a snížení odtoku a podpory granulace tkáně a mikrocirkulace. Princip je založen na krytí, vyplnění defektu či rány polyuretanovou pěnou, aplikaci fólie s terčíkem a zavedení podtlaku (standardně cca 100–125 mm Hg). Nespornou výhodou je možnost mobility pacienta a zdravotní pojišťovnou hrazené převedení do ambulantní péče. Indikace pro použití NPWT je dnes poměrně široká, používá se v případě ranné dehiscence, traumatologie – ztrátová poranění (viz obrázek 1a, 1b), otevřené zlomeniny, u trofických ulcerací, osteomyelitidy, dekubitů, krytí dermoepidermálních štěpů, v podiatrii, laparoskopii a při open abdomen. Zásadou je současné chirurgické čištění ran a defektů.

Stále častější je využití podtlaku u otevřených zlomenin, kde dochází nejen k poranění měkkých tkání, ale i k poranění kosti, je zde značné riziko kontaminace a poruch hojení. Cíle terapie jsou různé, přesto spolu souvisejí, počínaje prevencí infektu přes obnovení funkce až po zhojení rány. Důležité je dodržení pěti základních zásad: léčit ránu jako urgentní, débridement, stabilizace skeletu, včasný kryt měkkých tkání a vhodná ATB terapie.

„U podtlaku se v případech otevřených zlomenin pohybujeme okolo 110–150 mm Hg. Za nezbytnost při používání NPWT považujeme všude v traumatologii chirurgické ošetření rány a nekrektomii. Občas se zapomíná, že aby se něco hojilo, je potřeba zajistit u pacienta dobré výživové parametry, zejména u pacientů s dekubity, kteří již primárně nejsou v dobrém stavu. Nezbytná je i spolupráce pacienta, zejména když odchází do domácího ošetřování,“ zdůraznil prim. März, který se zároveň podělil o tipy a rady z průběhu téměř 20 let používání NPWT, které se lékařům jeho pracoviště osvědčily a doporučují je těm, kteří s touto metodou začínají:

• stahování kůže přes houbu (přibližování),
• stálé tvarování, modelace,
• nebát se použít spolu se spacerem,
• mít na paměti, že podtlak není univerzální,
• jeho volbu ovlivňují riziko krvácení, nekrózy, infekty, kožní štěpy,
• proplachové systémy (spočívající v zavedení podtlaku),
• silikonové síťky přes kožní štěpy.

Kazuistika 1

S recentní kazuistikou používání NPWT u otevřené fraktury seznámila přítomné MUDr. Kamila Janichová z Oddělení úrazové chirurgie Pardubické nemocnice, která prezentovala případ mladé pacientky (nar. 1999), jež byla ráno 2. 9. 2022 přivezena po závalu stěnou. Vyšetření ukázalo mnohačetnou frakturu, podána byla ATB, oplach Prontosanem, krytí, nasazena FSD. Žena byla přijata a připravena k operaci. V odpoledních hodinách byla při celkové anestezii provedena revize – spodina rány vitální, znečištěná pískem a trávou, decollement do paty v hloubce cca 5 cm, zlomeniny bez větší dislokace – ponechány bez osteosyntézy. Následovala excize pohmožděninových okrajů, očištění rány kartáčem a jet lavage, nasazení NPWT a nová FSD. 8. 9. byl proveden další převaz v celkové anestezii, u nově avitální kůže v místě kontuzí byla provedena excize. Rána byla zapáchající, použit jet lavage, Vivano, FSD. 16. 9. (viz obrázek 2a, 2b) ukázal kultivační nález přítomnost Serratia marcescens, Peptoniphilus olsenii, Staphylococcus epidermidis. Byla zahájena ATB terapie dle výsledků kultivace a citlivosti rány. Při převazu 29. 9. byla kultivace negativní, proto bylo 3. 10. přikročeno k provedení DE štěpu. 6. 10. následoval převaz na oddělení a dimise bez nutnosti ATB. Odběrová plocha DE štěpu kryta Aquacelem Ag, 14. 10. proběhla ambulantní kontrola (viz obrázek 3a, 3b). „Použití NPWT pozitivně ovlivnilo uzavření decollementu, léčbu infektu a podpořilo granulaci. Zároveň zde byla možnost kombinace s lokálně působícími ATB,“ shrnula výhody NPWT MUDr. Janichová.

Kazuistika 2

Kazuistiku komplikovaného hojení po osteosyntéze bimaleolární zlomeniny přiblížil MUDr. Aleš Paclík z I. chirurgické kliniky 1. LF UK a VFN Praha.

73letá pacientka, která se přestěhovala za rodinou z Venezuely, uklouzla 16. 1. 2021 na ledu. Do VFN byla přivezena s bimaleolární zlomeninou levého hlezna (diabetička na inzulinu + PAD bez známých komplikací, hypertenze, hyperlipidémie). V ambulanci byla provedena urgentní zavřená repozice, naložena sádrová dlaha. Otevřená repozice a osteosyntéza byla provedena do pěti hodin po příjmu, následovala dimise šestý pooperační den. Při plánované kontrole 18. pooperační den byla shledána nekróza u obou operačních ran. Během hospitalizace byla opakovaně provedena nekrektomie a kultivačně zjištěna přítomnost Proteus mirabilis (nasazen Meropenem i.v). Byla použita NPWT s přemostěním (intermitentní 20–70 mm Hg).

Kontrolní RTG 30. pooperační den ukázal známky osteomyelitidy při vnitřním kotníku (proveden débridement kosti), 37. den používání NPWT se rána stále nezavírala, 60. den došlo ke snesení rozbředlého vnitřního kotníku, došlo k resekci šlach, použita garamycinová pěna a NPWT. Po resekci kotníku byl podtlak vystřídán aplikací hemoglobinu ve spreji.

Od objevení komplikace však trvalo 41 dní do angiografie ukazující nález bez možnosti zprůchodnění, který znemožnil krytí defektu lalokovou plastikou. Rána zůstává nadále kolonizována, což znamená kontraindikaci krytí defektů dermoepidermálním štěpem, 53. den byla použita kyselina hyaluronová, následně dochází ke zhojení. Terapie byla podpořena 30 cykly hyperbarické oxygenoterapie, v průběhu také přetrvávala snaha o kompenzaci glykémie. Pacientka byla propuštěna 91. den hospitalizace do domácí péče se zajištěním převazů sestrou.

Následoval však rozvoj nekrózy dorsa nohy (85. den), kultivačně opět P. mirabilis (nasazen Inavaz i.v), zpočátku převazy s přípravkem Betadine. Po progresi (po 18 dnech) byla pacientka opět hospitalizována, provedena nekrektomie kůže a proplachová drenáž šlachové pochvy, následně s nutností resekce nekrotické šlachy. Dimise po 30 dnech. 10. 9. dochází k úplné epitelizaci defektu nártu (po 160 dnech). Došlap do 50 procent váhy v chodítku bez ortézy, plný došlap s ortézou je očekáván po vyzrání epitelu.

Jak MUDr. Paclík shrnul, léčba pacientky si vyžádala tři hospitalizace (6, 90, 30 dní) a pět výkonů v celkové anestezii. Celkem 30krát byla použita hyperbarická komora. Celková léčba trvala osm měsíců za pomoci NPWT a následně lokálních prostředků na podporu epitelizace. „Očekáváme trvalé odkázání na chůzi s ortézou. Angiografie měla být provedena dříve. Nález na ní však léčbu nijak nezměnil. Otázkou do diskuse zůstává možnost krytí defektu dermoepidermálním štěpem při kolonizaci spodiny,“ uzavřel.

Kazuistika 3

Léčbu patologické zlomeniny patní kosti při její osteomyelitidě u pacienta se syndromem diabetické nohy pomocí NPWT prezentoval MUDr. Petr Baňař z I. chirurgické kliniky 1. LF UK a VFN Praha. Jak upozornil, v případě takovéto zlomeniny je potřeba zjistit přítomnost ICHDK, diabetu, to, zda pacient kouří, a zvážit jeho dobrou compliance. U diabetiků řešíme tři základní situace: pacienty s akutní zlomeninou, kdy lékaře zajímá dlouhodobá kompenzace diabetu (varovný HbA_1c nad 7,5) s potřebou volit minimálně invazivní osteosyntézu. Druhou situací je syndrom diabetické nohy, kde se doporučuje používat tzv. IRAS (eradikovat infekci, snažit se o revaskularizaci, v případě amputace usilovat o úspornou amputaci a dbát na dobře padnoucí obuv – shoe fitting). Třetí, nejzávažnější situací je Charcotova neuropatie, u níž se postupuje konzervativně.

Prezentovaná kazuistika popisuje 78letého muže se syndromem diabetické nohy s těžkou neuropatií a ICHDK (2013 desobliterace AFC, AFP, AFS l. dx., 2015 PTA + stent AIC l. dx., 2015 endarterektomie AFC l. sin.), dále anamnesticky již po ragádě na zevním okraji paty, zhojené konzervativně bez ATB za šest měsíců, který se dostavil na podologickou ambulanci (4/2020) s ulcerací 2 × 1 cm na levé patě. Ta byla následkem úrazu, kdy před dvěma týdny šlápl na hřebík. Zahájena lokální terapie, doporučena diabetická obuv (kterou si ale nevyzvedl) a chůze o berlích s odlehčením LDK. Při kontrole za dva týdny je patrné zvětšení defektu, který zapáchá. Byla nasazena ATB, dále se postupovalo konzervativně.

Po pěti týdnech je ulcerace velká 3 × 3 cm, krytá nekrózou a zapáchající. Na RTG paty bez známek osteomyelitidy. Provedena změna ATB a je doporučena angiografie dolních končetin (5 týdnů po úrazu). Po osmi týdnech od úrazu přichází pacient poprvé na chirurgickou ambulanci s defektem již 7 × 7 cm, spodina je nekrotická, navíc je přítomen další defekt na dorsu nohy cca 0,5 × 1 cm. Devět týdnů po úrazu (měsíc po jejím doporučení) je provedena angiografie s nálezem významné stenózy v průběhu levé AFS, stenózy jsou i ve středních částech obou AP (vlevo významnější) a je difuzní postižení průchodných bércových tepen. RTG již popisuje známky osteomyelitidy. První revaskularizační výkon deset dní po angiografii je bohužel omezen pouze na revizi v. saphena magna cruris, která není vhodná k revaskularizaci a je provedena pouze nekrektomie. Za další dva týdny je proveden femoropoplitealní bypass za použití kryoalograftu s nutností nasazení imunosupresiv (takrolimus). Po třech týdnech je na RTG popisována progrese osteomyelitických změn, ulcerace je však menší (6 × 5 cm), a tak pokračováno pouze lokálním ošetřováním (krytí Sorelexem). Po dvou týdnech dochází k septickému stavu s nutností hospitalizace (vykultivován MRSA). Nasazena i.v. ATB léčba s dobrým efektem. Po sedmi týdnech od bypassu je ulcerace 5 × 5 cm, CRP 8,6 mg/l, Leu 7,61, RTG nohy svědčí pro akutní osteomyelitidu. Pokračováno v ATB a lokálním ošetřování.

Při této terapii se za čtyři měsíce od bypassu defekt zmenšil na pouhých 17 × 33 mm (pacient je stále léčen na podologii). Během následujícího 1,5 měsíce se objevují značné bolesti paty a defekt se opět zvětšuje na 4 × 4 cm. Pacient je (celkově podruhé) odeslán na chirurgii se zlomeninou patní kosti. Po doplnění CT paty (za šest měsíců od bypassu) je provedena nekrektomie se sekvestrektomií a je aplikováno biosklo. Pět týdnů po operaci je defekt veliký 5 mm a za sedm týdnů je kompletně uzavřen.

Po roce pacient přichází znovu s povrchovým defektem 3 × 1 cm, který v průběhu tří týdnů progreduje na 6 × 4 cm, je cca 2 cm hluboký a na spodině je patrná kost. Za 15,5 měsíce od použití bioskla přistupujeme k parciální resekci patní kosti s neúplným uzávěrem defektu s plánem jeho dohojení pomocí podtlakové terapie. Již při první výměně NPWT jsou patrné nekrotické okraje a zvětšení defektu. Je doplněno cévní konzilium, konstatuje opětovný uzávěr bypassu. Naděje na rekonstrukci je nevelká, je zvažována amputace, s níž však pacient nesouhlasí, jak popisuje MUDr. Baňař.

Měsíc po resekci patní kosti je proveden nový distální femoropopliteální bypass a nekrektomie. Čtrnáctý pooperační den byla nutná revize pro hematom v oblasti bérce, bypass zůstává funkční, a proto je opět naložena NPWT. Za necelé dva měsíce po bypassu došlo k významnému nárůstu granulací, avšak následně se situace začala opět zhoršovat. Pacient se dostává do dalšího septického stavu, který vyžaduje revizi planty. Pro neřešitelnost defektu je doporučena amputace v bérci. Vzhledem k přítomnosti cévních bypassů je amputace provedena na cévní chirurgii. USG v den operace ukazuje opětovné uzavření bypassu. Při amputaci bylo zjištěno, že svaly bérce jsou avitální, a proto bylo přistoupeno k amputaci ve stehně. Za dva týdny proběhla revize s evakuací suspektního infikovaného hematomu s ponecháním otevřeného pahýlu. Po pěti dnech byla provedena resutura, pahýl se zhojil za dalších pět týdnů, kdy byl pacient přeložen do následné péče.

Jak MUDr. Baňař doporučil, v praxi je dobrým pomocníkem IRAS, a to i opakovaně. „Důležité je vyvarovat se tzv. profesní slepoty, kdy se na léčení defektu podílí např. internista, chirurg a cévní chirurg a každý většinou vidí problematiku jen ze svého úhlu pohledu, takže mohou některá fakta zůstat opomenuta. Pozornost je nutné věnovat i životnosti bypassů s alograftem, která je po třech letech pod 30 procent. Včas a správně indikovaná amputace přitom může být velmi dobrým řešením a určitě ji nelze brát jako selhání, zejména v oblasti patní kosti, kde má kůže planty jedinečnou a nenahraditelnou architektoniku, která umožňuje, aby kůže paty nesla celou váhu lidského těla,“ uzavřel MUDr. Baňař.

Přínos NPWT pro traumatologii

O zkušenosti s využitím NPWT v traumatologii se podělil MUDr. Martin Petráš z Kliniky úrazové chirurgie TC LF MU a FN Brno, kde je používána již přes 15 let. Optimální používaný podtlak je velmi individuální a pohybuje se mezi 60 a 140 mm Hg. Kontinuální podtlak doporučuje používat v infekční a čisticí fázi, zatímco intermitentní podtlak ve fázích hojení. Výměna probíhá mezi dvěma a pěti dny. K indikacím, kde je v traumatologii podtlak používán, patří infekční a neinfekční rány. V případě neinfekčních ran se nejčastěji jedná o: uzávěr rány po osteosyntéze (OS), dermatofasciotomii, De štěp, otevřené zlomeniny 3. stupně, devastační a ztrátové trauma. V případě infekčních ran jsou to rány bez OS materiálu, rány s ponecháním OS in situ a dutinová poranění.

U otevřených zlomenin 3. stupně je v 60 procentech bakteriálních stěrů v době primárního ošetření rána kontaminována. Kožní defekt je primárně ošetřen a naložena podtlakové terapie. K uzávěru pak dochází až při lokálně příznivém stavu a negativním bak­te­rio­lo­gic­kém stěru. U otevřených zlomenin použití NPWT statisticky významně zkracuje dobu bakteriální kontaminace, statisticky významně snižuje riziko recidivy infekce a statisticky významně zkracuje dobu hojení otevřené fraktury.

K nejčastějším problémům a komplikacím, s nimiž se traumatologové při používání NPWT setkávají, patří přítomnost nervů, cév, šlach a orgánů v oblasti defektu. Problematické bývá i řešení rozsáhlých a nepravidelných ran, stejně jako nepříznivá lokalita rány a krvácivé stavy. Jak MUDr. Petráš shrnul, i při používání NPWT je nezbytný individuální přístup. Přínosem je redukce operačních výkonů, a doby hospitalizace a spokojenost pacienta.