Různé příčiny bolestí hlavy

Ačkoli silné bolesti hlavy vyvolává nejčastěji migréna, může existovat na sto různých příčin. Tato skutečnost nepřekvapí, pokud si uvědomíme, kolik struktur schopných vytvářet bolestivé vjemy existuje v hlavě a přilehlých částech těla (tab. 1). Bolest hlavy a krku je často obtížné přesně lokalizovat, přičemž vzorce šíření přenesené bolesti mohou být zavádějící. Získávání anamnestických údajů od pacienta s bolestí hlavy, týkajících se rychlosti jejího vzniku, lokalizace a charakteru bolesti, trvání, spouštěcích faktorů a průvodních příznaků, je pro diagnózu často zásadní (tab. 2). Fyzikální nález by měl zahrnovat posouzení základních životních funkcí i celkového stavu kardiovaskulárního aparátu nemocného a podrobné vyšetření hlavy a krku (zejména karotid, vedlejších nosních dutin, krční páteře a očního pozadí). Kompletní neurologické vyšetření by mělo věnovat pozornost především stavu vědomí a chování pacienta (i prožívání bolesti), funkci hlavových nervů, motorice, reflexům, čití, koordinaci a chůzi.Pomocná vyšetření užívaná v diagnostice bolestí hlavy je třeba individualizovat v závislosti na zvažované diagnóze. Laboratorně zpravidla vyšetřujeme krevní obraz, sérové koncentrace iontů, močoviny, kreatininu, jaterních enzymů, TSH, sedimentaci erytrocytů a testy na HIV. Zobrazovací vyšetření výpočetní tomografií (CT) nebo raději magnetickou rezonancí (MR) je indikováno u nemocných:
1) s cefaleou neodpovídající migréně, tenzní bolesti hlavy ani »cluster headache«;
2) s ložiskovým neurologickým deficitem nebo s anamnézou epileptických záchvatů;
3) s výraznou změnou charakteru bolestí hlavy.
V některých případech lze doporučit další vyšetření, jako jsou rentgen vedlejších nosních dutin, měření nitroočního tlaku, zobrazovací vyšetření krční páteře, lumbální punkce a mozková angiografie. Někdy je ke stanovení správné diagnózy nezbytná konzultace oftalmologa, otorinolaryngologa, revmatologa, rehabilitačního lékaře nebo psychiatra. Klasifikační komise při Mezinárodní společnosti pro bolesti hlavy1 sestavila v roce 1988 klasifikační schéma, které se následně velmi osvědčilo z hlediska výzkumného i klinického, ačkoli má i některé nedostatky. V tomto článku se zabýváme kategoriemi chronických bolestí hlavy, jež jsou důležité pro vysokou prevalenci, klinickou závažnost nebo pro rysy zajímavé z vědeckého hlediska. Běžné typy bolestí hlavy, jejich klinické znaky a vhodná pomocná vyšetření jsou shrnuty v tabulce 3. (Podrobnější informace o diagnostice bolestí hlavy lze získat studiem literatury uvedené na konci článku.) Migréna
Migréna je jednoznačně nejčastější bolest hlavy, s níž se lékaři setkávají. Za její hlavní rysy považujeme bolest jedné poloviny hlavy, nauseu, fotofobii a fonofobii; migrenózní původ lze ovšem předpokládat i u většiny recidivujících silných bolestí hlavy bez těchto charakteristik. Migréna s aurou může mít mnoho podob. Zrakové aury mohou zahrnovat skotomy (defekty v zorném poli), fotopsii (krátké světelné záblesky), scintilace (světélkování, často ohraničující skotom), distorze obrazu (od jeho zamlžení až po dramatické protahování či smršťování pozorovaných předmětů) a tzv. »fortification spectra« (jasné, zubaté čáry připomínající obrysy středověkých hradeb).
...

Komentář

Autor: MUDr. Kateřina Štěpánková

Autor v článku přehledným způsobem shrnuje nejběžnější typy primárních i sekundárních bolestí hlavy, přičemž přehlednosti je dosaženo především použitím několika tabulek. Lze je jistě považovat za přínosné, v tab. 3 se ovšem objevuje i několik sporných informací (jde spíše o nepřiměřené zjednodušení problému, neboť ve vlastním textu článku jsou uvedeny téměř či zcela na pravou míru). Na samém začátku tabulky 3 je uvedeno, že migrénu charakterizuje normální nález zobrazovacích vyšetření hlavy. To je jistě pravda v naprosté většině případů, někdy ale mohou být migrenózní bolesti hlavy projevem jinak asymptomatické arteriovenózní malformace (AVM) či aneurysmatu. Je tedy vhodné, aby pacient s migrénou prošel alespoň neinvazivními vyšetřeními typu EEG a transkraniální dopplerovské sonografie (TCD), z nichž zejména druhé může na možnost podobné cévní anomálie upozornit. Jejich přítomnost pak lze ověřit pomocí MR angiografie či angiografie klasické, přičemž rozsáhlou AVM či aneurysma může odhalit i běžné CT či MR mozku. Pokud argumentaci obrátíme a mezi migrény zařadíme jen obtíže, u nichž byly tyto cévní anomálie vyloučeny, nelze autorovu konstatování o normálním morfologickém nálezu při zobrazení mozku nic vytknout – považuji však za vhodné na tuto styčnou plochu mezi primárními a sekundárními bolestmi hlavy upozornit. Relativně větší podezření na možnou sekundární etiologii v uvedeném smyslu budí uniformní průběh záchvatovitých bolestí hlavy, např. hemikranie vždy striktně postihující určitou polovinu hlavy (tj. nikoli strany střídající). Na konci tabulky 3 je zmíněna stejná informace ve vztahu k neuralgii (např. trigeminu) – i v těchto případech je dle autora morfologie mozku normální. Přitom je známo, že v některých případech neuralgie může být na kvalitní mozkové MR, případně MR angiografii dobře viditelný tzv. neurovaskulární konflikt, tj. úzký anatomický vztah mezi nervem a některou z cév zadní jámy lební. Možnost tohoto konfliktu, jeho kauzální souvislost s neuralgií a potenciál jeho chirugického řešení autor v textu dále sám zmiňuje, aniž by se věnoval jeho diagnostice. Nález na magnetické rezonanci přitom umožňuje zvolit nejvhodnější způsob léčby, jde-li o neuralgii farmakorezistentní. Při průkazu neurovaskulárního konfliktu je namístě přiklonit se k otevřené neurochirurgické operaci, při jeho absenci spíše k ozáření tzv. „root entry zone“ příslušného nervu gama nožem.
...

Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci 5/2003, strana 28

Zdroj: