Rychlá a přesná diagnostika mění intenzivní medicínu

Zatímco v Česku jsou v provozu již tři desítky přístrojů pro rotační tromboelastometrii, ve slovenských nemocnicích jimi disponují zatím jen v devíti zařízeních. Jedním z nich je i Univerzitní nemocnice L. Pasteura v Košicích. Na zkušenosti s využitím této moderní technologie jsme se na kongresu zeptali přednosty I. kliniky anesteziologie a intenzivní medicíny této nemocnice doc. MUDr. Jozefa Firmenta, PhD., podle něhož je hlavním přínosem okamžitá možnost cílené terapie a zejména časová úspora, která je v urgentní medicíně klíčová.

• K jak zásadním změnám ve vaší praxi v poslední době díky novým technologiím a postupům dochází?

Podíváme‑li se, jak jsme dříve léčili život ohrožující krvácení, byla to do určité míry empirie, kdy šlo o doplnění oběhu, podání vazopresorických látek, koloidů a podle možnosti i transfuze krve. Nyní je tendence dodávat jen ty koagulační faktory, které organismu chybějí. V minulosti jsme koncentráty srážlivých faktorů příliš nepodávali, ale dnes, kdy mluvíme o personalizované medicíně, dokážeme zmapovat konkrétního pacienta. Nezabýváme se již pouze laboratorními výsledky, ale vyšetřujeme funkční stav, což je zásadní posun v diagnostice koagulačního stavu nemocného. Nyní máme možnost kvantifikovat koagulační poruchu pomocí rotační tromboelastometrie, a dokážeme tak u pacienta zjistit, zda jde o koagulační poruchu, nebo o chirurgické krvácení, jelikož to je vždy první alternativa.

• Dosud jste to nebyli schopni určit?

Nebylo to možné určit, a proto vznikaly „pracovní spory“ mezi námi anesteziology a intenzivisty a mezi chirurgy, kdy jsme se občas nedokázali shodnout, proč pacient po operaci krvácí a zda je nutné jej reoperovat. Chirurg si často hájil svůj názor, že krvácení není následek operace, ale jde o koagulační poruchu. My jsme ale mnohokrát viděli, protože jsme při operacích přítomni, že příčina může být chirurgická, a i v laboratoři jsme zjistili, že to nevypadá na koagulační příčinu… Nyní, kdy máme možnost pacienta funkčně vyšetřit, vidíme na obrazovce téměř okamžitě (a máme to černé na bílém), zda jde o koagulační poruchu, či nikoli. Používáním rotační tromboelastometrie se mění celý koncept léčby.

• V čem konkrétně spočívá jejich benefit?

Možnost tohoto vyšetření nám poskytuje jasný doklad o tom, že u pacienta nejde o koagulační poruchu, ale o chirurgické krvácení. Víme tedy, kdy je pacienta třeba znovu operovat. Druhým obrovským přínosem je, že díky rotační tromboelastometrii zjistíme, kdy u pacienta naopak jde o koagulační poruchu, a díky podrobné a rychlé analýze dokážeme ihned zjistit, o jakou konkrétní poruchu se jedná, a okamžitě cíleně a personalizovaně pacienta léčit příslušným koagulačním koncentrátem.

• Jak taková cílená léčba vypadá?

Míříme přímo na konkrétní koagulační faktory, k čemuž využíváme speciální koncentráty, např. přípravky s obsahem fibrinogenu. Odpadá tedy potřeba další reoperace a mnohokrát to znamená i záchranu života. Na základě funkčního vyšetření můžeme díky různým koagulačním koncentrátům provádět cílenou léčbu pacienta.

• Toto funkční vyšetření je prováděno automaticky u každého pacienta před operací?

Před operací je provádíme u rizikových pacientů; v případě podezření na koagulační poruchu, např. poruchu funkce jater, provedeme vyšetření předem, abychom zjistili funkční stav pacienta. Dále vyšetření provádíme v průběhu operace, dochází‑li ke krvácení pacienta a my se potřebujeme rozhodnout, jak terapeuticky zasáhnout, zda např. pomůže koncentrát některých koagulačních faktorů.

• Ve své přednášce jste se zaměřil i na důležitost personalizace a cílené léčby v intenzivní medicíně…

Ano, personalizovaná medicína se již prosazuje v anesteziologii, ale ještě mnohem razantněji v intenzivní medicíně. V případě kriticky nemocných pacientů se ukazuje být zásadní, vše je velmi individuální a navázané na klinické pozadí, jako je laboratoř, genetika, imunologie… A to dnes závisí na moderní technologii, protože personalizovanou medicínu lze provádět jen na základě co nejpřesnějších dat a informací. Jen tehdy se můžeme adekvátně rozhodovat. To, jak léčba bude účinná, závisí například v onkologii i na genotypu a fenotypu konkrétního člověka. Něco podobného vidíme i u život ohrožujícího krvácení, kde se nyní začíná rozvíjet určitý personalizovaný přístup, při němž je velmi důležitá výborná diagnostika. Nejde jen o odstranění krvácení, ale i o metody včasného odhalení konkrétní poruchy.

• Používáte i moderní přístroje pro rotační tromboelastometrii, které pomáhají v cílené terapii, a zdá se, že používání této metody zásadně mění dosavadní koncept léčby…

Ano, právě díky nim dokážeme velmi brzy přesně říci, které faktory kolísají a kde je třeba zasáhnout. Jde o přístroje, které nám během několika minut poskytnou globální obraz o poruše hemostázy, a tím umožní rychlou reakci, která je právě v intenzivní medicíně jedním z klíčových faktorů. Navíc naše rozhodování je přesně ušité na míru konkrétního pacienta. Obecně je zřejmé, že pacient potřebuje dodat třeba deset položek, ale díky této přístrojové přesné analýze víme, o které se konkrétně jedná.

• V čem je pro pacienta lepší, že se mu nedodá jako dříve celá krevní transfuze, ale jen její určité složky?

Jde především o menší objem a samozřejmě o nižší riziko komplikací. Při transfuzi plazmy se mohou přenášet i infekční či virová onemocnění atd. Při novém postupu se používají konkrétní transfuzní přípravky, které jsou již očištěné od virů, antigenů. Je to tedy i mnohem bezpečnější. Jde o způsob, jak se vyhnout riziku nechtěného poškození pacienta, které s sebou dosavadní léčba, byť byla poskytována s tím nejlepším záměrem, nesla. I následná reakce pacientů je mnohem rychlejší a časový faktor je právě v našem oboru velmi důležitý. Tato nová léčba je tedy zaměřena na rychlou, efektivní a účinnou terapii.

Zdroj: MT