Rychlá diagnostika sexuálně přenosných onemocnění u žen

Rychlá diagnóza je hlavní výhodou vyšetření PCOT (point- -of-care testing), protože eliminuje zprostředkovatele (centrální laboratoř). Díky použití těchto testů můžeme sexuálně přenosné onemocnění (STD) odhalit přímo na místě a začít pacientky léčit dříve. Tím zabráníme dalšímu šíření nemoci a snížíme výskyt možných komplikací. Jejich senzitivita a specificita se blíží senzitivitě a specificitě laboratorních vyšetření, nebo je i překračuje. V praxi se již jeden ze čtyř mimolaboratorních testů provádí.

Časová prodleva kteréhokoli z kroků při diagnostice a léčbě STD umožňuje další šíření choroby a zvyšuje riziko vzniku komplikací. Při tradičním postupu je třeba počítat i s tím, že se pacientka pro výsledek vyšetření do ordinace již nevrátí. Rychlé testy pro běžné sexuálně přenosné nemoci

Jsou již dostupné nebo jsou vyvíjeny jednoduché testy vhodné pro použití samotnými pacienty, např. testy na HIV. Domácí testování s sebou však nese jisté problémy.5 I když vyšetřování HIV je nad rámec tohoto článku, musíme zmínit alespoň to, že rychlá diagnostika HIV před porodem nebo během něj je bezesporu velmi výhodná, zejména u žen bez prenatální péče (blíže viz studie Dewsnapa a Mcowana8). Máte-li u určité pacientky podezření na infekci HIV, zvažme provedení POC testu teprve po podrobné diskusi s ní. Výsledky testu interpretujte s ohledem na detailní sexuální anamnézu, fyzikální vyšetření, prevalenci onemocnění v populaci a podmínky provedení diagnostického testu.

Genitální infekce virem herpes simplex typu 2.

Většina žen s HSV nemá žádné příznaky. U některých pacientek ale může být příčinou velmi bolestivých ulcerací, které mají tendenci se opakovat. Lze je však vyléčit. Během prvních několika týdnů po infekci virem se začnou tvořit typově specifické protilátky proti HSV, které v těle přetrvávají navždy. Přesné, typově specifické sérologické vyšetření HSV je založeno na detekci protilátek proti dvěma příbuzným, ale antigenně odlišným glykoproteinům virového obalu: gG-1 u HSV-1 a gG-2 u HSV-2. Díky rozlišení mezi HSV-2, který je příčinou více než 80 % rekurentních genitálních herpesů, a HSV-1 můžete určit, zda je pacientka riziková pro akvizici viru, nebo zda jsou u ní známky předchozí infekce některým subtypem. Nicméně některé nové důkazy naznačují, že epidemiologie infekce genitálním herpesem se může měnit. Jedna studijní skupina sledující ženy a muže ve vysokoškolském věku udává obrat v tradičním poměru HSV-1/HSV-2 během devítiletého období sledování.8 Vědci pozorovali významný nárůst poměru genitálních infekcí spojených s HSV-1 (z 31 % v roce 1993 na 78 % v roce 2001). Tento trend byl markantnější u žen a mladých lidí.

Vyšetřování typově specifických protilátek zpřesnilo mnohé epidemiopoulogické studie. Guideline pro léčbu STD vydaný CDC (Center for Disease Control) v roce 2006 pro diagnostiku genitálního herpesu doporučuje používání typově specifických testů založených na IgG.9 Při sérologickém vyšetření doporučuje, aby byla specificky požadována stanovení na základě sérologických, typově specifických glykoproteinů G.9 Užití sérologického vyšetření k určení klinické diagnózy je rozumné, protože kultivace má nízkou senzitivitu (53 %), stejně jako antigenní testy (51 %), které detekují HSV v rekurentních lézích.10,11 Navíc téměř všechny pacientky s protilátkami proti HSV-2 mají genitální herpes, dokonce i když v době testování nemají žádné obtíže.

V současné době je pro lékaře dostupný rychlý test pouze pro HSV-2. V roce 1999 úřad FDA schválil test POCkit (Diagnology, Belfast) pro HSV-2, který umí detekovat protilátky proti HSV-2 z kapilární krve nebo séra přibližně za šest minut. Tento test má průměrný čas sérokonverze dva týdny. 12 Na krátkou dobu byl stažen z prodeje a opětovně uveden na trh jinými výrobci pod novými názvy. Zjednodušená verze testu určená pro nemocnice nebo ambulance je bez certifikace CLIA.

Nevýhodou těchto rychlých testů je to, že zjištěním přítomnosti protilátek IgG proti HSV nerozlišíme latentní a aktivní infekci.

Zda je příčinou dané léze HSV, můžeme zjistit pouze pomocí kultivace. Jediný vzorek nám neumožní odlišit pravou primární infekci od rekurentního onemocnění. Navíc, pokud výsledek testu není jednoznačný, můžeme dojít i k chybné diagnóze. To se může stát například během sérokonverze, kdy je titr protilátek velmi nízký. Příčinou může být i neobvykle slabá imunitní odpověď organismu nebo technické artefakty. 13 A konečně, rychlý test je určen k vyšetřování populace s vysokou prevalencí infekce HSV, jako jsou např. pacienti klinik pro léčbu STD. V populaci s nízkou prevalencí STD se může vyskytnout i falešně pozitivní výsledek.9 Dostaneme-li pozitivní výsledek u pacientky, u níž je pravděpodobnost výskytu herpetické infekce nízká, považujeme tento výsledek za nejistý a potvrdíme ho jinou metodou, např. Western blotem. V některých regionech je predominantním sérotypem genitálního herpesu HSV-1, proto spoléhání na testy, které detekují pouze HSV-2, v nás může vyvolat falešný pocit jistoty.

I přes svá omezení mají testy k rychlé detekci HSV několik praktických využití: 1) diagnostika herpetické infekce u pacientů s netypickými obtížemi; 2) identifikace asymptomatických přenašečů; 3) identifikace jedinců, kteří jsou ohroženi nově získanou herpetickou infekcí.

Dále nám testy pomáhají odhalit těhotné ženy s infekcí HSV-2, které jsou asymptomatické. Během porodu mohou uvolňovat virus, a testování proto snižuje potenciální riziko vertikálního přenosu. Za těchto podmínek má strategie používání testů jistá omezení. Falešně negativní kultivace HSV se vyskytuje poměrně běžně, zejména u pacientek s rekurentní infekcí nebo u pacientek s hojící se lézí. K potvrzení klinické diagnózy genitální infekce HSV-2 je pak vhodné použít typově specifický sérologický test.9 CDC doporučují, aby v zařízeních, která pečují o pacienty s STD nebo o rizikové skupiny, byly k dispozici jak virologické, tak i typově specifické sérologické testy na HSV.9 Dále je vhodné, aby rychlé testování HSV bylo dostupné i na prenatálních odděleních a HIV klinikách.
...

Komentář

Autor: MUDr. Jaromír Mašata, CSc.

Uvedený článek odráží potřebu, se kterou se setkáváme při diagnostice sexuálně přenosných chorob – provést okamžitou diagnózu při první návštěvě a nasadit adekvátní léčbu všem sexuálním partnerům. Bohužel rychlotesty, které jsou v současnosti k dispozici, mají celou řadu nevýhod. Za hlavní bych považoval nižší senzitivitu, než mají metody, které jsou považovány za zlatý standard diagnostiky pro dané onemocnění. Většina těchto nevýhod je popsána i v komentovaném článku. Za určitých situací mají tyto testy nezastupitelnou roli. Určitě je výhodné je používat v programech, které se starají o narkomany, prostitutky apod. Nezastupitelnou úlohu mají i v tom případě, když víme, že daného pacienta uvidíme pouze jednou.

Na druhou stranu musíme uvážit i ekonomickou stránku věci. Naše zdravotní pojištění tento typ testů nehradí. Při vyšetření běžné pacientky, s kterou se setkáváme v každodenní gynekologické praxi, by bylo stejně nezbytné provést rychlotest a náběr na standardní laboratorní diagnostickou metodu. Při obecně nižší senzitivitě vyšetření negativní výsledek rychlotestu negarantuje, že pacientka je opravdu negativní. Tyto testy jsou také nevhodné pro screeningová vyšetření (například u zmiňovaných chlamydiových infekcí u asymptomatických žen).

Příslibem do budoucnosti jsou rychlotesty založené na principu PCR, které by jistě měly vyšší senzitivitu a specificitu a jistě by našli širší uplatnění zvláště pro ambulantní lékaře.

Vzhledem k určitým nejasnostem bych se v další části komentáře věnoval popisu diagnostiky sexuálně přenosných onemocnění diskutovaných v uvedeném článku.

Genitální herpes

Při klinickém podezření na genitální herpes by se měla diagnóza potvrdit kultivačním nebo mikroskopickým vyšetřením stěru ze spodiny vezikuly nebo ulcerace. Pro virologické vyšetření je nutný odběr do specializovaných transportních médií, která umožňují přežití viru do doby, než se vzorek inokuluje na tkáňové kultury. V současné době jsou k detekci infekce k dispozici i amplifikační metody (PCR). K průkazu infekce lze použít i další nekultivační metody, průkaz antigenu HSV fluorescenčními metodami (DFA). Dříve byly k rychlému průkazu infekce používány cytologické stěry z místa léze, které byly barveny podle Giemsy. Stěry ze spodiny léze je možné odeslat na vyšetření elektronovým mikroskopem. V současné době jsou k dispozici sérologické testy, které umožňují rozlišit, zda jsou přítomny protilátky proti HSV-1 nebo HSV-2.

K průkazu protilátek se nejčastěji používají metody ELISA (enzymoimunoanalýza). Sérologická diagnostika je velmi přínosná například při výskytu genitálního herpesu v těhotenství. Na základě přítomnosti protilátek můžeme rozhodnout, zda jde o primární, nebo recidivující infekci. Herpes virus je velmi dobře adaptován na svého lidského hostitele.

Herpetická onemocnění patří mezi nejvíce rozšířená virová onemocnění u člověka. Virus herpes simplex řadíme do čeledi Herpes viridae, která patří mezi DNA viry.

Herpetické viry vyvolávají častěji infekce subklinické než manifestní. Viry po proběhlém onemocnění přetrvávají v latentním stavu v hostiteli po celý život a mohou se aktivovat při snížené obranyschopnosti hostitele, zejména při poklesu buněčné imunity a vyvolávat opakované infekce. V latentním stadiu jsou viry herpes simplex v nervové tkáni.

Zde jsou v článku uvedené určité rozpory. Pozitivní sérologický test na přítomnost protilátek neznamená, že daný jedinec má genitální herpes. Problematické je, že i primární infekce mohou probíhat inaparentně a i později mohou asymptomatičtí jedinci virus vylučovat a být zdrojem infekce.

Zdrojem herpetické infekce jsou lidé, kteří vylučují virus v sekretech z úst a genitálu. Zdrojem infekce jsou zejména lidé se symptomatickým herpetickým onemocněním, i asymptomatičtí nosiči. Vnímavý člověk se nakazí kontaktem při expozici sliznice nebo porušené kůže se sekrety obsahujícími viry. Virus herpes simplex je rychle inaktivován při pokojové teplotě a je citlivý na vyschnutí. Nejčastější je přenos přímým kontaktem, přenos kapénkovou nákazou a kontaminovanými předměty je méně pravděpodobný.

Primární herpetické onemocnění se manifestuje po dvou- až sedmidenní inkubační době. Herpetické viry HSV-1 a HSV-2 se replikují v místě vstupu infekce. Virus je zároveň transportován axonem do těla nervové buňky v senzorickém a autonomním gangliu.
...

Plnou verzi článku najdete v: Gynekologie po promoci 2/2007, strana 36

Zdroj: