S navigací je třeba spolupracovat, ne se jí slepě řídit

Ročně je v České republice provedeno více než 15 000 primárních operací totální náhrady kyčelního kloubu, obdobné množství výkonů pak připadá i na endoprotézy kolena. Součástí elektivní a postupně i narůstající revizní operativy se na některých tuzemských pracovištích stává navigace, která zejména v případě endoprotéz kolenního kloubu pomáhá v rukou erudovaných ortopedů minimalizovat riziko mechanických komplikací.

Jedním z pracovišť, které navigovanou endoprotetiku využívá již dlouhodobě, je Ortopedické oddělení Nemocnice Šumperk, a. s., kde každým rokem podstoupí implantaci náhrady kolena asi 300 pacientů, stejně tak totální endoprotézy kyčle. „Pouze asi desetinu operací děláme vědomě ‚manuálně‘. Důvod je prostý – nelze zcela opustit art medicorum a spoléhat se jen na techniku. Ortoped musí být natolik erudován, aby byl schopen výkon dokončit i tehdy, pokud špičkové technologie selžou. Tudíž je potřeba operovat také bez navigace, aby byl tým v kondici při případném technickém problému. I v tom jsou čeští lékaři výborní, proto jsou tolik žádaní ve světě,“ říká primář ortopedického oddělení MUDr. Ján Debre.

První navigovaná operace totální endoprotézy kolenního kloubu zde byla jako na jednom z prvních pracovišť v ČR provedena už v roce 2002. Cílem byla kontrola operačních kroků nezávislým počítačovým algoritmem, umožňující přesnější implantaci a snížení chybovosti nesprávného uložení endoprotézy. „Tato výhoda zůstává v popředí i po 18 letech. Po celou dobu se na navigaci spoléháme a standardně ji využíváme u téměř 90 procent kloubních náhrad. Stala se součástí filosofie implantace totální endoprotézy kolena a vžila se do pracovních postupů lékařů, instrumentářek i sálového personálu. Práce s ní nám nečiní žádné časové ani technické obtíže, což je hlavní výtka tohoto zařízení z pohledu klinik či oddělení, kde zatím navigaci nepoužili,“ vysvětluje MUDr. Debre.

Plusem je možnost plánování a kontroly

Jak připomíná, základem implantace totální endoprotézy kolenního kloubu je správné usazení jednotlivých komponent endoprotézy a zejména vyvážení měkkotkáňových stabilizátorů kolena. Velkou výhodou je tzv. plánování, kdy počítač provede virtuální kroky operace se změřením výsledků ještě před vlastním zásahem na pacientovi. „Zjednodušeně řečeno, finální osu končetiny vidíme díky plánování kostního řezu ještě předtím, než jej provedeme na pacientovi. Hlavním plusem je proto individuálně nastavený operační postup krok za krokem, zcela na míru přizpůsobený aktuální anatomické situaci operovaného. Endoprotéza je tak usazena ve správném biomechanickém postavení, což ovlivňuje i její správnou funkčnost. Z použití navigačního systému profitujeme doposud, jelikož procento revizních operací z důvodu mechanického selhání implantátů máme velmi nízké. S odstupem času lze říci, že jsme volili správnou cestu,“ konstatuje primář Debre s tím, že celý průběh operace pochopitelně zůstává v rukou operatéra, který může navigaci využít i jako vlastní kontrolu. „Kolegové, kteří byli dlouhodobě zvyklí operovat bez navigačního systému OrthoPilot, se dokážou z jeho dat poučit, zjistit své omyly, zažité stereotypy a třeba i změnit pohled,“ dodává.

Navigace jeho týmu pomáhá zejména u posttraumatických stavů, kdy je anatomie kolena výrazně změněna, dále u onkologických pacientů, revizních operací, velkých kostních ztrát či jedinců s atypickými artropatiemi. Na druhé straně prý i „dobře pěstovaná gonartóza“ s hrubou deformitou a poškozením stabilizačního aparátu kolenního kloubu dokáže potrápit jak operatéra, tak i navigaci.

Koleno jako komplikovaný biomechanický aparát

Elektivní operace totální endoprotézy kolenního kloubu – ať už primární, nebo revizní – jsou i v šumperské nemocnici na vzestupu. „Vidím v tom velké úskalí dnešní doby, kdy je apetit po tomto typu operace veliký. Nejen mezi pacienty, ale i u části odborné lékařské veřejnosti, třeba u kolegů praktických lékařů. Lidé ztrácejí ostych i potřebnou pokoru a berou jako samozřejmost, že ‚vše půjde jako po másle‘. Bohužel, statistika říká, že zejména u náhrad kolena jsme daleko za požadovaným očekáváním nemocných,“ vysvětluje primář Debre.

Dodává, že kolenní kloub je velmi komplikovaný biomechanický aparát se spoustou úponů, stabilizátorů, zakřivení, kongruencí či anatomických variant. Jeho pohyb je tak složitý, že v každém stupni ohybu leží mechanická osa kloubu v jiném prostorovém uspořádání. Nahradit jeho funkci se snaží biotechnologické firmy již mnohá desetiletí. „U kyčle, která je z mechanického pohledu jednoduchým kulovým čepem, se to podařilo téměř k dokonalosti. V případě kolena se přírodě blížíme jen vzdáleně. I proto nám navigace umožňuje tuto interindividuální variabilitu minimalizovat a standardní implantát usadit konkrétnímu pacientovi co nejlépe s ohledem na jeho anatomické poměry,“ doplňuje MUDr. Debre.

Horká novinka si poradí i s revizemi

V Nemocnici Šumperk nyní zvažují pořízení nejmodernější navigace z produkce společnosti B. Braun. „Je to lákavá možnost, jak rozšířit spektrum našeho přístrojového vybavení. Náš stávající OrthoPilot FS 100, který se stal celosvětově nejrozšířenějším ‚CT‑free‘ navigačním systémem pro ortopedické operace, obsahuje data několika tisíc implantací. Jedná se o zajímavou sbírku vstupních a výstupních hodnot získaných při vlastních implantacích – a zejména dosažených korekcí. Nyní dochází ke generační obměně a v ČR jsme byli jedni z prvních, kteří mohli horkou novinku z rodiny ‚ortopilota‘ vyzkoušet,“ připomíná MUDr. Debre. Kromě celkového zmenšení, tudíž i snazšího přemisťování, přináší inovovaný navigační systém také změnu uživatelského rozhraní, má vylepšenou stereokameru, implementovány nové instrumenty, operační kroky s jejich přesnou detekcí a uložením dat včetně jejich snazšího přenosu. Skýtá možnosti personalizace pro dané pracoviště i operatéra a určitou modularitu pro různé typy výkonů – primární a revizní kolenní endoprotetiku, kyčelní endoprotetiku, rekonstrukce vazivového aparátu kolenního kloubu, nápravy mechanické osy končetiny vysokou tibiální osteotomií či implantace unikondylární náhrady.

Nová generace navigačního systému navíc „umí“ plánovat i revizní operace, indikované zejména z důvodu mechanického opotřebení implantátu, infekce nebo traumatu (periprotetických zlomenin). „Jedná se o jedny z nejkomplexnějších výkonů v ortopedii, fyzicky i manuálně náročné, a opět vyžadující přesné zacílení revizní endoprotézy kolenního kloubu. I v tomto případě dokáže být navigace doslova o krok napřed,“ říká MUDr. Debre.

Co se týká dalšího rozvoje endoprotetického programu v Nemocnici Šumperk, zdejší ortopedi se připravují na zvyšující se poptávku primárních operací v regionu. „Máme to štěstí, že renomé našeho pracoviště je nadregionální, takže jsou v našem pořadníku lidé z širokého okolí celé Moravy. Navíc přibývají i počty potřebných revizních operací. Naším cílem bude zachovat i nadále individuální přístup ke každému pacientovi včetně řádného předoperačního i peroperačního plánování. A dále zavedení protokolů ERAS – Enhanced Recovery after Surgery –, abychom standardizovali naše postupy a zlepšili spokojenost nemocných,“ shrnuje MUDr. Debre.

Navigace napomáhá korektnímu výsledku

Několikaleté zkušenosti s operativou za asistence navigačního systému má také tým MUDr. Tomáše Tomáše, Ph.D., přednosty I. ortopedické kliniky LF MU a FN u sv. Anny v Brně. „První navigovanou endoprotézu kolenního kloubu jsme implantovali v roce 2003, od té doby takové výkony provádíme víceméně pravidelně. Navigace má jednoznačnou výhodu v tom, že nám pomůže korektně umístit endoprotézu vzhledem k ose končetiny a vektorům zátěže. To vede k předpokladu, že se zvýší životnost náhrady – a ostatně už to potvrzují i některé práce. Navíc nám opravdu dobré navigační přístroje, jakým je právě nejnovější OrthoPilot Elite, umožní vyvážit okolní měkké tkáně, vazy a svalové úpony, které stabilizují kolenní kloub, což je zřejmě ještě důležitější než korektní umístění implantátu v kosti. Problém je v tom, že na pooperačním rentgenovém snímku toho u endoprotézy kolena, na rozdíl od endoprotézy kyčelního kloubu, mnoho nepoznáme. To může vést k tomu, že se operatér dopouští stále stejných chyb. Ortopedie je totiž běh na dlouhou trať a fakt, zda implantujeme náhrady dobře, či nikoli, jsme schopni poznat až časem. Obvykle totiž hodnotíme výsledky nejdříve po deseti letech,“ vysvětluje přednosta Tomáš.

Obrovská výhoda navigace podle něj spočívá v tom, že ortopedy vede ke korektnímu výsledku: „Pokud s ní dokážeme správně pracovat, což také není jednoduché, vyžaduje to zkušenosti a aktivní přístup, pak nám navigační systém v jednotlivých krocích nejen ukáže, zda operujeme správně, ale i jaký se v té chvíli vyskytl problém. Je pak na lékaři a jeho zkušenostech, aby jej správně vyřešil. Nevýhodou navigace může být naopak určitá učební křivka a drobné prodloužení operačního výkonu, které pro erudovaného operatéra činí 5–10 minut. A může se také stát, že se ortoped s navigací prostě nepotká – je potřeba s ní spolupracovat, ne se jí slepě řídit. Ne každý to pochopí.“

Nový systém, více výkonů

Ročně je na I. ortopedické klinice LF MU a FN u sv. Anny za pomoci navigace implantováno okolo 50–80 náhrad kolenního kloubu, což činí asi 10–15 procent celkové operativy. Navigační systém je obdobně jako v šumperské nemocnici používán hlavně u těch nejtěžších deformit. Jedná se například o pacienty po zlomeninách stehenní či holenní kosti, ev. obou, kdy dochází k poruše osy končetiny ve více rovinách. Bez navigace je proto jen velmi obtížné endoprotézu správně naplánovat, aby výsledné vektorové síly vedly k rovnoměrné zátěži na jednotlivé části kloubu v různých fázích pohybu.

„Musím přiznat, že navigovaná endoprotetika u nás v průběhu letech poněkud kolísala. Na přelomu desetiletí jsme operovali 20–30 procent pacientů. Potom docházelo k poklesu. Problém byl v tom, že navigace tak trochu ustrnula. Stále jsme čekali na její vylepšení – zjednodušení sběru referenčních bodů z končetiny, díky nimž se vytváří počítačový model kolenního kloubu, a zdokonalení možnosti peroperačního naplánování endoprotézy. Právě to přináší přístroj OrthoPilot Elite. Takže s jeho avizováním a prvními předváděcími akcemi jsme začali navigovanou operativu postupně zase navyšovat,“ konstatuje MUDr. Tomáš a dodává: „Vzhledem k tomu, že implantujeme náhrady kolenních kloubů od více firem, tedy i od těch, které počítačovou navigaci nemají k dispozici, budeme ji zatím stále využívat jen u části nemocných. Nicméně procento navigovaných operací bychom chtěli dále navyšovat.“

Bariéry navigované endoprotetiky

Většímu rozšíření navigované endoprotetiky podle MUDr. Tomáše brání několik bariér. Za prvé je to nedůvěra některých operatérů, kteří zastávají názor, že endoprotézu dokážou stejně dobře udělat i bez navigace. „To je víceméně pravda, protože zkušený operatér umí bez problému korektně implantovat 80–90 procent endoprotéz. Nicméně pak máme zbývající procenta složitých případů, u kterých může docházet k drobným chybám, jež v konečném důsledku ovlivní dlouhodobé přežití endoprotézy,“ konstatuje přednosta Tomáš. Dalším faktorem je skutečnost, že zdaleka ne na všech pracovištích implantují endoprotézy, které mají možnost použití počítačové navigace. A v neposlední řadě je třeba zohlednit i finanční otázku.

Zdroj: MT