S novou vakcínou jsme získali unikátní zkušenost
Od dubna letošního roku je v České republice dostupná vakcína Synflorix. Je určena k aktivní imunizaci proti invazivním pneumokokovým onemocněním a zánětům středního ucha (akutní otitis media) způsobeným bakterií Streptococcus pneumoniae u kojenců a malých dětí od šesti týdnů do dvou let. V porovnání se současně dostupnou sedmivalentní pneumokokovou vakcínou (obsahující sérotypy 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F) navíc poskytuje ochranu proti onemocněním způsobeným dalšími třemi pneumokokovými sérotypy (1, 5, 7F). Pokrývá tedy nejčastější sérotypy, které způsobují onemocnění malých dětí. Z tuzemského hlediska má tato očkovací látka jedno specifikum – čeští lékaři s ní nyní mají největší zkušenost na světě. Byla totiž schválena na základě studie POET, která proběhla v českých a slovenských ordinacích. Na té se podílelo 150 pediatrů a bylo do ní zařazeno 5 000 dětí. O specifikách nové očkovací látky MT hovořila s předsedou České vakcinologické společnosti prof. MUDr. Romanem Prymulou, Ph.D., který byl hlavním investigátorem této studie.
Jak se vůbec studie POET do České republiky dostala?
Zde sehrála velkou roli náhoda. Původně měla proběhnout v Izraeli. Tam se ale zvolený hlavní investigátor, profesor Dagan, rozhodl pro konkurenční vakcínu, která však byla během vývoje zastavena. Tím se otevřelo pole pro nás. Vzhledem k designu studie bylo potřeba, aby v dané zemi bylo možné spolehlivě určit patogen, který způsobil zánět středního ucha. U nás se při akutním zánětu středouší běžně používá paracentéza. To není všude běžné, v mnoha západních státech se častěji přistupuje k tympanocentéze, kdy se bubínek propichuje dutou jehlou. Tak jsme postupovali i my. V této studii jsme ale používali jehlu, na které bylo zařízení, jež pomocí podtlaku aspirovalo hnis ze středouší. Takto jsme získali biologický materiál nekontaminovaný dalšími mikroorganismy, například ze zvukovodu. Aby vše fungovalo, bylo potřeba vytvořit velmi sofistikovaný systém spolupráce mezi pediatry, ORL specialisty, mikrobiology a epidemiology. V tomto ohledu to byla asi nejnáročnější studie, na které jsem se kdy podílel. Celkem na ní pracovalo na tři sta českých odborníků.
Proteinový nosič, který v konjugované vakcíně být musí, má v tomto případě zajímavé vlastnosti, díky kterým do značné míry děti chrání proti dalšímu patogenu…
V tomto směru je koncepce této očkovací látky skutečně unikátní. Z deseti polysacharidových antigenů jednotlivých sérotypů obsažených ve vakcíně bylo osm navázáno na nový proteinový nosič, protein D. Ten je odvozen z druhého nejčastějšího bakteriálního patogenu způsobujícího zánět středního ucha u dětí, netypovatelného kmene bakterie Haemophilus influenzae. Tento kmen stávající očkování nepokrývá – to je zaměřené jen na Haemophilus influenzae typu B. Ukázalo se, že tento nosič je vzhledem k tomuto cíli vysoce imunogenní.
Šlo v tomto případě o souhru náhod, nebo byl tento koncept už na začátku vývoje vakcíny?
Dalo by se říci, že šlo o obojí. Na začátku byl zvířecí model, konkrétně činčila, která má střední ucho velmi podobné lidskému. Na tomto modelu se zjistilo, že uvedený D-protein je aktivní. Dalším krokem byla myšlenka, že podobně by to mohlo fungovat i u lidí.
Jak velký byl tedy vliv této vakcíny na výskyt akutního zánětu středouší?
Pokud hovoříme o všech otitidách včetně virových, tak jsme oproti kontrolní skupině zaznamenali snížení o 34 procent, u bakteriálních zánětů to bylo snížení o 42 procent. Tato čísla vypadají nízká, nicméně jsou násobně vyšší než u předchozí vakcíny. Musíme vzít v úvahu, jak častá tato onemocnění jsou a přestože obvykle nepůsobí komplikace, právě kvůli své četnosti velmi zatěžují zdravotnické systémy.
Překvapil vás tento efekt?
To, že bude vakcína účinná proti zvoleným pneumokokovým sérotypům, se víceméně předpokládalo, a pokud by tomu tak nebylo, byla by okamžitě stažena. V tom druhém aspektu, účinku proti Haemophilus, panovalo větší napětí. Na začátku se spíše spekulovalo, že by to snad bylo možné, takto jasné potvrzení tohoto efektu bylo překvapivé.
Jen kvůli zánětu středního ucha by se asi pneumokokovým vakcínám taková pozornost nevěnovala. Hovoří se o nich hlavně v souvislosti s invazivním pneumokokovým onemocněním. Na to i v České republice každý rok zemře několik dětí. Podle dat Státního zdravotního ústavu z let 2000 až 2006 se v České republice nemocnost invazivního pneumokokového onemocnění pohybovala v rozmezí 2,30 až 4,28 případu na 100 000 obyvatel. Nejvyšší byla mezi kojenci do jednoho roku (15,75 na 100 000) a dětmi mezi jedním rokem až čtyřmi lety věku (8,22 na 100 000). Jsou tato čísla srovnatelná s jinými evropskými zeměmi, nebo má Česká republika nějaké specifika?
V různých evropských zemích výskyt invazivních pneumokokových onemocnění kolísá, samozřejmě záleží na metodice sběru dat. Není důvod si myslet, že budeme někde jinde. Náš systém surveillance teprve začíná, čekáme, až budeme znát dlouhodobější trendy.
Pneumokokových sérotypů je devadesát jedna. Když jsme dosud mohli děti očkovat proti sedmi a nyní proti deseti z nich, je to stále zlomek. Ve schvalovacím řízení je vakcína 13valentní. Bylo by účelné usilovat o vakcínu, která pokryje, když ne všechny, tak většinu sérotypů?
Je nereálné, aby se v dohledné době připravila vakcína pokrývající všechny sérotypy. Když se podíváme na polysachyridovou 23valentní vakcínu pro dospělé, tak ta pokrývá pneumokokové infekce téměř z 99 procent. Zbývající sérotypy jsou skutečně minimálně četné. U stávající sedmivalentní vakcíny získáváme pokrytí přes šedesát procent, u desetivalentní se blížíme osmdesáti procentům. Cestou k pokrytí všech sérotypů by mohla být vakcína, která zahrne proteiny napříč jednotlivými sérotypy. To je ale otázka budoucnosti.
Vývoj pneumokokových vakcín je jeden z nejnáročnějších. Celá řada kandidátních očkovacích látek během klinického zkoušení zanikla. Proč tomu tak je?
Hlavně proto, že z hlediska konstrukce vakcíny je každý sérotyp vlastně specifické onemocnění. Vyrobit desetivalentní vakcínu je tedy srovnatelně obtížné jako vyvinout vakcínu proti deseti různým nemocem.
Narazili jste na nějaké problémy během studie i vy?
Vakcína použitá v této studii byla mírně odlišná od té, která nyní vstupuje na trh. Původně byla 11valentní. U sérotypu 3 jsme ale zjistili, že i když vakcinace vyvolává dobrou protilátkovou odpověď, klinická účinnost není dostatečná. Ukázalo se, že u tohoto sérotypu nefunguje booster – ten vede spíše k poklesu protilátek než k jejich navýšení. Proto sérotyp 3 ve finální vakcíně není. Ve dvou případech byl také změněn nosný protein. Tím byla vakcína optimalizována. I s takto upravenou očkovací látkou jsme měli možnost pracovat. Ostatní parametry jsou srovnatelné a byly použity Evropskou lékovou agenturou EMEA jako podklad pro úspěšnou registraci.
Vakcína zatím nemá indikaci pro děti starší dvou let, protože ještě příslušné studie probíhají. I to se přímo týká České republiky?
Tyto studie už probíhají jinde. Očekáváme, že brzy bude tato vakcína schválena i pro větší děti. Největší benefit ale vakcinace proti pneumokokům přináší dětem v prvním roce věku, kdy je také největší četnost těchto onemocnění. Jediný důvod pro odkládání tohoto očkování může být ekonomický. Od dvou let se už podává jednodávkové schema, které je samozřejmě levnější.
Vedlejším pozitivním efektem při plošné vakcinaci dětí proti pneumokokovým infekcím je omezení nemocnosti ve starších věkových skupinách. Ostatně mezi seniory je úmrtnost v souvislosti s pneumokokovými onemocněními nejvyšší. Jak velké toto snížení může být?
Zde velmi záleží na dávkovacím schématu. V USA, kde plošně očkují děti v plném schématu 3 plus 1, se u dospělých snížil výskyt pneumokokových infekcí o více než polovinu. V zemích, kde používají schéma jiné, už tento benefit tak výrazný není. Jinak dospělé běžně očkujeme polysacharidovou vakcínou, u seniorů nad sedmdesát let už ale imunitní odpověď nebývá dostatečná. I proto se vyvíjejí konjugované vakcíny určené pro vyšší věkové kategorie.
Dalším nepřímým pozitivním účinkem této vakcinace je snížení rizika antibiotické rezistence. Jaké jsou v tomto směru zahraniční zkušenosti? Tam, kde je očkování skutečně plošné, ke snížení antibiotické rezistence prokazatelně dochází. Kde je ale pokrytí populace menší, tam se může stát, že dojde k nahrazení primárně rezistentních sérotypů jinými, které jsou rezistentní následně.
Jaké jste při použití nové vakcíny pozorovali nežádoucí účinky?
Nezaznamenali jsme žádné odlišnosti ve srovnání s ostatními konjugovanými vakcínami. Dá se říci, že v tomto směru byly zkušenosti našich pediatrů, kteří s touto látkou pracovali, velmi pozitivní. Vakcína velmi dobře zapadá do očkovací kalendáře, je možné ji podávat spolu s hexavakcínou, je možné ji kombinovat i s jiným očkovacími látkami. Určitou výjimkou byly mírné febrilní reakce, které se vyskytovaly právě v kombinaci s hexavakcínou. V řadě případů bylo dětem profylakticky aplikováno antipyretikum, nejčastěji paracetamol. Zde přinesla následná studie další unikátní zkušenost, která může do určité míry změnit pohled na vakcinaci jako takovou. Ukázalo se, že tato profylaxe není štastná cesta, protože sice pozitivně ovlivňuje tělesnou teplotu, ale snižuje i koncentrace protilátek. Doufáme, že toto zjištění bude publikováno v časopisu Lancet.
Zdroj: