Salpingooforektomie a karcinom ovaria
Ženy, které jsou nosičkami zárodečných mutací genů BRCA 1 nebo BRCA 2, mají až 40% celoživotní riziko vzniku karcinomu vaječníku, vejcovodu nebo primárního peritoneálního nádoru. Screening nádorů vaječníků je naprosto neefektivní, a to dokonce i u populace s takto vysokým rizikem. Screening má nízkou senzitivitu zejména pro nádory v časných stadiích, nezlepšuje proto prognózu onemocnění. Naopak vysoká míra falešně pozitivních výsledků u premenopauzálních žen často vede ke zbytečným chirurgickým intervencím. Jako lepší volba se podle posledních studií jeví preventivní provedení salpingooforektomie. Tato operace snižuje riziko výskytu nádoru. V souboru 11 registrů rodin s průměrnou dobou sledování 8,8 let snížila adnexektomie incidenci pozdějšího primárního peritoneálního nádoru na 0,8 % a ovariálního nádoru na 19,9 % v kohortě žen, které byly klinicky sledovány. Histologické vyšetření po provedeném chirurgickém výkonu, který měl za cíl snížit riziko vzniku rakoviny, odhalilo výskyt okultního nádoru u 2,3 % žen. Diagnostikování okultního nádoru během adnexektomie umožňuje zahájit léčbu v časném stadiu onemocnění a pacientkám s karcinomem ovaria tedy nabízí větší naději na vyléčení. Hysterektomie je další chirurgický zákrok, který přichází pro nosičky mutace BRCA 1 nebo BRCA 2 v úvahu. Tento výkon některé odborné skupiny doporučují, většina hlavních organizací ho však plně nepodporuje.Provádění adnexektomie krok za krokem
Pro tento výkon je možný jak laparotomický, tak i laparoskopický přístup. Laparoskopie má jistě výhodu jako minimálně invazivní výkon, který zároveň umožňuje dokonalou inspekci celého peritoneálního povrchu. Vždy provádíme i peritoneální laváž instilací a opětovným odsátím normálního fyziologického roztoku. K tomu slouží sukčně-irigační zařízení. Vzorek poté odešleme k cytologickému vyšetření. V horní části dutiny břišní pečlivě prohlédneme bránici, játra, omentum, žlučník, parakolický závěs a appendix. V pánvi bedlivě prozkoumáme ovaria, tuby, dělohu, serózu močového měchýře a Douglasův prostor. Pátráme po přítomnosti primárního peritoneálního tumoru nebo metastáz. Jakoukoli odchylku od normálu biopticky vyšetříme. Dalším krokem je identifikace ureteru a otevření retroperitoneálního prostoru. Izolujeme a oddělujeme ovariální cévy. Abychom zajistili, že bude odstraněna veškerá ovariální tkáň, ligujeme infundibulopelvické ligamentum 2 cm proximálně od konce identifikovatelné ovariální tkáně. Jsou-li přítomny adheze, dáváme dobrý pozor, aby resekce byla kompletní. Pokud u pacientky neprovádíme zároveň i hysterektomii, izolujeme tubu a oddělíme ji v místě její inserce do děložního rohu. Potom izolujeme a oddělíme také uteroovariální ligamentum. Před tím, než tkáň odstraníme z peritoneální dutiny, umístíme ji do endoskopického vaku, abychom co nejvíce ochránili ovariální epitel. Peroperační patologické vyšetření by se mělo zaměřit na pečlivé hledání případného okultního karcinomu. V naší instituci tuto operaci provádí některý člen našeho onkogynekologického týmu. Informovaný souhlas, který naše pacientky před výkonem podepisují, zahrnuje i možnost kompletního chirurgického stagingu v průběhu operačního zákroku. Pokud během preventivního chirurgického výkonu diagnostikujeme karcinom ovaria, provedeme úplný chirurgický staging včetně lymfadenektomie, omentektomie a peritoneálních biopsií.
...
Komentář
Autor: Doc. MUDr. Lukáš Rob, CSc.
Článek prof. Chena a Powella shrnuje zcela exaktně, jak by se měla provádět profylaktická adnexektomie, a zároveň zdůrazňuje význam velice precizního histopatologického zpracování takto získaných adnex. Co lze pro praxi v komentáři zopakovat či zdůraznit? Primárním je zcela jednoznačné konstatování v úvodu článku. Screening nádorů ovarií není efektivní a, bohužel, není účinný ani u „pečlivě sledované“ rizikové populace s použitím CA 125 a ultrasonografie. V naší literatuře bylo o syndromu BOC (breast-ovarian carcinoma syndrome) publikována řada sdělení. Jaký je podíl autosomálně dominantní predispozice v naší populaci? Pro Českou republiku nemáme exaktní data, ale bude to přibližně 10 %. V praxi to znamená, že ročně máme u nás cca 120 až 130 ovariálních nádorů s jasně prokazatelnou familiární predispozicí. V tabulce pro přehled uvádím celoživotní riziko, spojené s pozitivními mutacemi. Toto riziko vynikne, uvědomíme-li si, že v naší populaci je celoživotní riziko ovariálního karcinomu 1,5 %.
...
Plnou verzi článku najdete v: Gynekologie po promoci 6/2006, strana 24
Zdroj: