Saxenda – učitelka dobrých mravů

Již tři roky máme v České republice k dispozici přípravek Saxenda^® – liraglutid v dávce 3,0 mg, který využíváme k redukci hmotnosti u pacientů s obezitou (BMI ≥ 30 kg/m²) nebo nadváhou (BMI ≥ 27 kg/m²) za přítomnosti alespoň jedné z komplikací obezity. Mezi komplikace patří např. arteriální hypertenze, diabetes mellitus 2. typu či hyperlipidemie. A tímto samozřejmě výčet přidružených komorbidit nekončí. Velmi časté jsou komplikace ortopedické, plicní, gynekologické, resp. onkologické a psychiatrické.

Četné studie dokazují, že liraglutid kromě markantního snížení tělesné hmotnosti též významně snižuje kardiovaskulární riziko, zlepšuje lipidové spektrum, glykemii včetně dlouhodobého ukazatele kompenzace a také snižuje systolický i diastolický krevní tlak.

Je výhodou, že preskripce přípravku není vázána specializací lékaře, a proto si jeho efekt na pokles hmotnosti a zlepšení kardiometabolických parametrů mohou v praxi ověřit všichni lékaři.

Ideální v péči o pacienta s nadváhou nebo obezitou je, má‑li péče další návaznost v řešení daného problému a zejména kontinuitu při sledování klinického stavu i metabolických ukazatelů. Jinak řečeno, není vhodné dát pacientovi do rukou injekce s pokynem „zhubni” a o více se již nestarat.

Farmakoterapie by měla být součástí komplexního re­duk­ční­ho režimu. Hlavním cílem léčby kromě redukce tělesné hmotnosti je snížení kardiovaskulárního rizika pacienta. Stejně jako léčíme vysoký tlak, cukrovku a hyperlipidemii, měli bychom léčit i obezitu.

Léčba přípravkem Saxenda dává pacientovi nejlepší podmínky a prostor k tomu, aby zavedl a zafixoval správné stravovací návyky a pohybový režim, aniž by strádal hladem.

Hlavní zásady redukčního jídelníčku zahrnují kromě snížení porcí také zařazení zdravých potravin v doporučeném množství a vynechání nezdravých, hlavně tučných a sladkých jídel. Doporučený jídelníček je v podstatě racionální s dostatkem zeleniny (500 g/den) a ovoce (200–300 g/den). Naprosto zásadní je naučit se redukovat porce hlavních jídel tím, že zelenina je přítomna každý den na polovině talíře. Tím výrazně snížíme denzitu jídla, neboť omezujeme kalorické složky jídla, jako je příloha (sacharidy) a bílkovina (např. maso). Všem pacientům kreslíme model talíře (graf 1).

Při takto vedené léčbě nejsou pacienti stresováni hladem ani tím, že mají na něco chuť, a nemohou si to dát. Ze dne na den uvádějí sníženou potřebu konzumace zhruba na polovinu dosavadního příjmu. Najednou nemají chuť na sladké a tučné věci a mají chuť si dát zeleninu. Během léčby jsou tedy schopni zavést do svého denního jídelníčku zásadní potraviny – zeleninu a ovoce. Při běžné terapii nebo bez ní může tato skutečnost trvat i několik měsíců až roky. Jídelní návyky se začínají měnit viditelně již po několika dnech léčby. Většina pacientů uvádí, že ihned poté, co si na talíř nandají svoji obvyklou porci, vědí, že to nemohou sníst, a tak se také stane. Nejenže nemají hlad, ale nemají ani chuť na nezdravé potraviny. Ti, kteří dříve „ujížděli na sladkém“, například si hojně dopřávali zmrzliny a dorty, procházejí okolo cukráren zcela bez emocí a zájmu. Ti, kteří holdovali uzeninám a špeku, vaří maso ve vodě a po tučném je jim špatně. Je to vůbec možné? Pokud tomu nevěříte, pojďte sami nahlédnout pod pokličku jednoho z případů v mojí obezitologické praxi.

Kazuistika

Padesátiletá žena, učitelka v mateřské školce, přišla do mé ambulance v únoru roku 2021 s doporučením od obvodního lékaře, nicméně primární zájem pramenil od samotné pacientky, které kila navíc vadí. Nejvíce si stěžuje na horší pohyblivost a zadýchávání při námaze, otoky dolních končetin a bolesti kolen při pohybu. Vstupní obvod pasu této ženy činil 107 cm, hmotnost 104,6 kg při výšce 170 cm (BMI 36,2 kg/m²), tj. obezita 2. stupně s komplikacemi. V anamnéze této ženy jsou přítomna komplikující onemocnění jako prediabetes, arteriální hypertenze a hy­per­uri­ke­mie. Za sebou měla již vícečetné neúspěšné pokusy o redukci hmotnosti včetně žaludeční bandáže v roce 2002. V minulosti také užívala preparát Meridia a koupila si mnoho volně prodejných doplňků stravy a diet označovaných „hubnoucí“.

Při první návštěvě mé ambulance měla pacientka svou maximální hmotnost a vyslovila přání, že by chtěla dosáhnout cílové hmotnosti 70 kg, kterou mívala před narozením dětí. Její medikace zahrnovala jedno antihypertenzivum a čerstvě zahájenou léčbu perorálním antidiabetikem (PAD; metformin). Vstupní jídelníček tvořily klasické české pokrmy, sladkosti a jiné pochutiny, charakteristický byl nedostatek zeleniny a pohybové aktivity.

Při vstupním vyšetření byla provedena stratifikace nemocné včetně stanovení kardiovaskulárního rizika, návrhu terapie a celkového redukčního režimu. Farmakoterapii přípravkem Saxenda začala žena aplikací obvyklé dávky 0,6 mg s.c. 1× denně. Po týdnu užívání ráno nalačno pacientka dávku postupně navyšovala až do 2,4 mg. Na této dávce dlouhodobě setrvává. Při postupné titraci pociťuje žena od dávky 1,2 mg vždy první dva dny lehké nevolnosti, které postupně ustupují a přetrvává pouze primární efekt léčby, tj. pocit menšího hladu a chutí. Aplikaci zvládá dobře sama bez jakýchkoli potíží.

Při první kontrole v dubnu zaznamenáváme první, zásadní úbytek hmotnosti – o 10 kg. Pacientka je rázem jako proměněná. Spokojená sama se sebou a motivována k další redukci. Snaží se maximálně dodržovat doporučený jídelní režim včetně pohybového. Jí půl talíře zeleniny k obědu i k večeři, omezila konzumaci pečiva na doporučené množství, vynechala máslo a jiné tučné potraviny, vše vaří ve vodě a zeleninu pouze zakapává olivovým olejem. Sladkosti pravidelně nekonzumuje, nekupuje si je, doma nepeče, občas (1× týdně) ují manželovi 1–2 kostičky hořké čokolády. Chodí pravidelně, téměř každý den, 35–45 minut svižnou chůzí s turistickými holemi, za měsíc nachodí okolo 100 km.

Při kontrole v květnu váží méně o další 4 kg, přípravkem Saxenda je naprosto unesená, léčba jí dodává velkou důvěru v to, že se dokáže dostat na svoji vy­sně­nou hmotnost. V květnu – po provedení kontrolních odběrů – vysazujeme metformin, neboť ho pacientka již nepotřebuje. Kromě toho redukujeme dávku antihypertenziva na polovinu. Pokračujeme v redukčním režimu, jídelníček dodržuje pacientka stále a setrvává v plném pohybovém nasazení, za měsíc květen nachodila 120 km.

V červenci sice došlo k překročení hmotnostní hranice 90 kg, nicméně redukce se zpomalila i při maximálním úsilí pacientky. To vedlo k lehké přechodné demotivaci, kterou však pacientka zvládla dobře. Přechodně navyšujeme podávání liraglutidu na dávku 3,0 mg, kterou pacientka hůře toleruje. První dny trpí poměrně výraznými nevolnostmi, ale nezvrací. Gastrointestinální příznaky nakonec ustupují po pěti dnech a pacientka radostně hubne dál.

Při kontrole v srpnu zjišťujeme hodnotu 88 kg. Avšak užívání 3,0 mg li­ra­glu­ti­du pacientce trvale nevyhovuje, proto dávku snižujeme opět na 2,4 mg. Na dovolené si pacientka po dva týdny léčbu neaplikovala a nedodržovala dietní režim. Měla sice na výběr zdravé potraviny a ty jedla, ale určitě ve větším množství než normálně.

Také konzumovala ve větší míře sladké i alkoholické nápoje, pojídala zmrzlinu. Pohybové aktivity měla spíše méně.

Po návratu z dovolené začínáme znovu s aplikací od 0,6 mg liraglutidu s postupnou titrací až do 2,4 mg a tuto dávku ponecháváme dlouhodobě. Přes prázdniny se hmotnost pacientky zvýšila o 3 kg vlivem nedodržování dietního režimu a pravidelné pohybové aktivity. Nyní se pacientka vrací opět do režimu a bude dále hubnout (tab. 1, graf 2).

U této pacientky byla nastavena léčba liraglutidem v souladu s indikačními kritérii pro terapii komplikované obezity s vysokým kardiovaskulárním rizikem. Během léčby trvající devět měsíců došlo k markantnímu hmotnostnímu úbytku, celkem o téměř 14 kg. Bylo sníženo kardiovaskulární riziko, neboť redukcí hmotnosti a léčbou dosáhla pacientka zlepšení glykemie vedoucí k vysazení metforminu. Také došlo k významnému poklesu krevního tlaku a ke snížení dávky antihypertenziv. Během terapie se pacientka naučila bez problémů jíst racionální stravu v menším množství a tento jídelníček je víceméně schopna dodržovat trvale. Zásadní je změna jejího chování ve vztahu k pohybu, který tímto přijala za vlastní, oblíbila si jej a nemůže bez něj být.

Literatura

1. Bhat SP, Sharma A. Current drug targets in obesity pharmacotherapy – a review. Curr Drug Targets 2017;18:983–993.
2. Hainer V, et al. Základy klinické obezitologie. Praha: Grada, Avicenum, 2004.
3. Haluzík M, Svačina Š. Inkretinová léčba diabetu. Praha: Mladá fronta, 2012.
4. Madsbad S. Review of head‑to‑head comparisons of glucagon‑like peptide‑1 receptor agonists. Diabetes Obes Metab 2016;18:317–332.
5. Marso SP, et al. Liraglutide and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med 2016;375:311–322.
6. Pi‑Sunyer X, et al. A Randomized, Controlled Trial of 3.0 mg of Liraglutide in Weight Management. N Engl J Med 2015;373:11–22.
7. Saxenda – souhrn údajů o přípravku, SPC, stránky SÚKL 2021.
8. Svačina Š. Obezitologie a teorie metabolického syndromu. Praha: Triton, 2013.
9. Svačina Š, Fried M, et al. Moderní trendy v léčbě obezity a diabetu. Mlečice, 2018.