Schizofrenie – compliance a adherence: spolupráce při léčbě
SOUHRN
Compliance a adherence k léčbě je u pacientů se schizofrenií poměrně nízká. V tomto přehledovém článku je zmíněna definice těchto pojmů, z nichž je užíván zejména druhý termín, který je širší. Dále jsou diskutovány způsoby operacionalizace, metody měření adherence a zejména metody jejího ovlivnění. Jako nejdůležitější se jeví výběr dostatečně účinného léčiva, které má minimum nežádoucích účinků, zvláště těch pro pacienty subjektivně nepříjemných a také nebezpečných. Důležité je rovněž ovlivnění náhledu pacientů, zejména jejich postoje k léčbě.
Klíčová slova: compliance / adherence / schizofrenie / antipsychotika
SUMMARY
Compliance and adherence to the treatment are quite low in patients with schizophrenia. Definitions of these terms are mentioned in this review, where we used especially the second one because of its broadness. Later are discussed methods of its operationalization, measurement and especially methods of its influencing. The choice of efficient drug seems to be the most important. It must have a minimum of side-effects, especially those, which are for patients subjectively unpleasant and dangerous. Influencing of patients‘ insight, especially their attitudes to the treatment, is important too.
Key words: compliance / adherence / schizophrenia / antipsychotics
ÚVOD
V ostře satirické knize Hora hoře popisující provoz v jedné psychiatrické léčebně uvádí její autor Samuel Shem několik „zákonů“ tohoto zařízení. Jeden z nich říká, že „pacienti na interně užívají přibližně polovinu naordinovaných léků, pacienti na psychiatrii naordinované léky neužívají téměř vůbec.“ Realita tak drastická není, avšak noncompliance a nonadherence představují v psychiatrii problém a snižují výrazně účinnost léčby. To samozřejmě platí i (a možná zvláště) pro terapii schizofrenie. Uvádí se, že pouze jedna třetina pacientů s tímto onemocněním je plně compliantních k léčbě a jedna třetina částečně compliantních. Vzhledem k tomu, že jde o poměrně závažný jev s významnými negativními důsledky, je mu v psychiatrické literatuře věnována poměrně velká pozornost, a to jak v zahraniční, tak i české. Z české literatury lze jmenovat např. souborné práce Janů a Rackové (2004), Češkové a spol. (2007) a Přikryla a Kučerové (2009).
DEFINICE POJMŮ A PROBLEMATIKA MĚŘENÍ ADHERENCE
Nejprve je ovšem vhodné si pojmy jako adherence a compliance jasně definovat. Adherence bývá chápána jako rozsah, ve kterém se pacientovo chování (užívání léčiv, dodržování režimových opatření) shoduje s radami zdravotníka nebo s léčebnými standardy. Více než compliance tak odráží pacientovy preference a postoje a klade důraz na jeho aktivní spolurozhodování při léčbě. V tomto jde ještě dále termín konkordance, který je založen na rovnocenném vztahu zdravotník–pacient. Pacient je ovšem v tomto pojetí také zodpovědný za svá informovaná rozhodnutí. Je třeba rovněž rozlišovat compliance, kterou lze chápat jako shodu s doporučeným léčebným režimem, a perzistenci, která označuje kontinuitu pokračování léčby po doporučenou dobu. V literatuře často panuje terminologická nejednotnost v užívání pojmů adherence a compliance. V některých studiích jsou používána jako synonyma, v jiných je adherence vůči compliance nadřazeným termínem.
Nonadherence má v principu dva aspekty – buď pacient užívá nesprávné množství léčiva, nebo je užívá nesprávným způsobem. Při užívání nesprávného množství léčiva může přímo jednoznačně odmítnout léčbu, předčasně ji ukončit (nonperzistence), vynechávat jednotlivé dávky, přerušit užívání léčiva na dobu nejméně tří dnů (udělat si „lékové prázdniny“), může užívat nižší nebo vyšší než předepsané dávky, případně užívat léky jen před návštěvou lékaře („white coat compliance“). Při nesprávném způsobu užití může užívat nesprávně léčivo ve vztahu k potravě, ve vztahu k denní době, nesprávně si je aplikovat (u inhalačních nebo injekčních forem, což nebývá v psychiatrii pro domácí léčbu používáno), nevhodně manipulovat s lékem (např. drtit retardované tablety) či užívat současně nevhodná volně prodejná léčiva a potravinové doplňky.6 V tomto článku bude preferenčně užíváno termínu adherence, který je širší.
Ještě větší problémy jsou s operacionalizací adherence a způsoby jejího měření, takže se může stát, že týž pacient je v jedné studii považován za adherentního k léčbě a v jiné studii za nonadherentního. K měření adherence lze použít metody objektivní přímé, které zahrnují měření/monitorování koncentrace léčiva či jeho metabolitů nebo markerů v krvi, případně moči. Užity mohou být i metody objektivní nepřímé, jako je elektronické počítání tablet nebo analýza databáze záznamů o výdeji léčiv, asi nejčastěji ale bývají užívány metody subjektivní zahrnující výpovědi pacientů nebo odhad lékaře. V přehledu studií zkoumajících adherenci k perorálně užívaným antipsychotikům byly metody rozděleny na subjektivní či nepřímé, jako výpovědi pacientů, poskytovatelů péče nebo dalších osob, a objektivní či přímé, které zahrnovaly počítání tablet, analýzu moči nebo krve či elektronické monitorování. Ve většině studií (v 77 %) bylo použito subjektivních metod, pouze v 23 % objektivních. Avšak žádná z těchto metod není zcela přesná, a to dokonce ani měření koncentrací léků. Přesto však nám zrovna tato metoda relativně nejlépe umožňuje rozlišit mezi rezistencí na dané léčivo (zjištěny terapeuticky účinné koncentrace) a nonadherencí (žádné nebo velmi nízké koncentrace) nebo nedostatečnými dávkami (nižší než terapeutické koncentrace, např. v důsledku rychlého metabolizování léku, ale také díky částečné nonadherenci). Mimo výzkum se však měření koncentrací léků bohužel dosud nepoužívá, ačkoli by to bylo možné a nepříliš nákladné.
DŮVODY A DŮSLEDKY NONADHERENCE
Důvody pacientů se schizofrenií k nonadherenci lze dělit na: 1. faktory spojené s onemocněním, především s příslušnou symptomatikou (psychotickými symptomy, kognitivním deficitem); 2. faktory spojenými s pacientem (s jeho hodnotami, předsudky, inteligencí, vzděláním, pohledem na užívání léků obecně apod.); 3. faktory spojenými s prostředím (stigmatizace, negativní postoj okolí k pacientovi a léčbě, osamělost/nedostatečné sociální zázemí apod.); a 4. faktory spojené s léčbou – lékařem (jeho dostupností, erudicí, vztahem lékař–pacient) a lékem (zejména účinností a naopak nežádoucími účinky). Příčiny nonadherence lze dělit dle dalších autorů na ty spojené: 1. s onemocněním, 2. s pacientovými charakteristikami (tedy obdobně jako v předchozím dělení), 3. se zdravotním systémem a 4. vlastní antipsychotickou léčbou. Častá a závažná je nonadherence u pacientů s první epizodou schizofrenie. Dle Coldhama a spol. je během prvního roku nonadherentních 39 % pacientů a 20 % pouze částečně, dle Kamaliho a spol. je jedna třetina nemocných nonadherentních po šesti měsících léčby. Nonadherence u této skupiny pacientů bývá spojena s výraznými pozitivními příznaky, nedostatkem náhledu na onemocnění, negativním postojem k léčbě během akutní fáze první psychotické epizody a také abúzem návykových látek. Jako významné determinanty adherence jsou považovány zejména náhled a postoje k léčbě během první epizody. Nejinak je tomu i mezi dalšími pacienty se schizofrenií, nejen těmi s první epizodou onemocnění. Například v recentní studii odhalil Misdrahi a spol. pozitivní korelaci adherence k léčbě s dobrým terapeutickým vztahem pacientů a zdravotníků a náhledem pacientů na onemocnění. Naopak negativní korelace byla zjištěna mezi adherencí a poruchami vyvolanými požíváním alkoholu nebo jiných návykových látek. Dle názoru expertů v oboru psychiatrie užívají pacienti se schizofrenií (a také s bipolární afektivní poruchou) pouze 51–70 % předepsané medikace. Důvody nedostatečné adherence spočívají dle jejich názoru zejména v nedostatku náhledu, potížím vyplývajícím ze specifických nežádoucích účinků nebo obecného strachu z nich, nedostatečné účinnosti a přetrvávaní příznaků onemocnění a také názoru, že medikace již není potřeba. Za důležitý nežádoucí účinek antipsychotik, který dle expertů narušuje adherenci pacientů k léčbě, je zvyšování hmotnosti. V jiném výzkumu byly zjišťovány důvody pro vysazení nebo naopak pokračování v medikaci z perspektivy pacientů se schizofrenií a psychiatrů, kteří je léčí. Nejdůležitějším zjištěným důvodem bylo dostatečné nezlepšení nebo zhoršení pozitivních symptomů (halucinací, bludů, dezorganizace myšlení a chování), dalším důvodem byly nežádoucí účinky způsobené medikací. Naopak nejčastějším a nejdůležitějším důvodem k pokračování v medikaci bylo zlepšení pozitivních symptomů, následované pacientovým vnímáním zlepšení a funkčním zlepšením. Mezi názory pacientů a lékařů byla zjištěna výrazná shoda. Podobný průzkum se dělal i mezi českými psychiatry. Dle jejich názoru 60–62 % pacientů si zapomnělo vzít léky dle doporučeného schématu nebo je vysadilo. Důležitou roli v jejich adherenci dle psychiatrů hraje nedostatečný náhled nebo popření nemoci a také narušení kognitivních funkcí včetně paměti, u části pacientů rovněž abúzus návykových látek.
Důsledkem nedostatečné adherence je exacerbace symptomů schizofrenního onemocnění, zvýšené riziko relapsu, nutnost (re)hospitalizace v psychiatrických zařízeních a méně příznivá celková prognóza onemocnění u nonadherentních pacientů. Například dle recentní studie bylo u pacientů, kteří si po propuštění z hospitalizace pro poruchu schizofrenního okruhu nevyzvedli předepsanou medikaci, signifikantně vyšší riziko časné rehospitalizace.
MOŽNOSTI OVLIVNĚNÍ NONADHERENCE
Ovlivnění nonadherence je velmi obtížné, ale vzhledem k jejím velmi negativním konsekvencím důležité. Neexistuje žádný univerzální recept, který by pomohl u všech nebo alespoň většiny pacientů.
V první řadě je třeba zvolit medikaci, která je dostatečně účinná. Jak bylo uvedeno výše, za nejdůležitější důvod k pokračování v užívání medikace označují pacienti účinnost léčby, konkrétně ovlivnění pozitivních příznaků. Dnes jsou za metodu první volby v léčbě schizofrenie považována antipsychotika druhé generace (atypická antipsychotika).
Účinnost jednotlivých antipsychotik posuzoval Davis a spol. v metaanalýze zveřejněné roku 2003. V ní dospěli k závěru, že některá antipsychotika druhé generace jsou signifikantně účinnější než antipsychotika první generace. Konkrétně šlo o clozapin, amisulprid, risperidon a olanzapin. Další antipsychotika druhé generace svou superioritu v účinnosti nad antipsychotiky první generace neprokázala. Mezi amisulpridem, risperidonem a olanzapinem nebyly nalezeny žádné rozdíly v účinnosti. Důležité je rovněž včas rozpoznat a řešit nežádoucí účinky medikace, zvláště ty, které pacienty výrazně zatěžují nebo ohrožují. U antipsychotik první generace to byla nejvíce extrapyramidová symptomatika (parkinsonoid, akatizie, dystonie, tardivní dyskineze). U některých antipsychotik druhé generace jsou to zejména metabolické nežádoucí účinky (platí to především pro antipsychotika druhé generace ze skupiny multireceptorových antagonistů clozapin a olanzapin, naopak některá jiná, např. aripiprazol působící jako parciální agonista dopaminových D2 a serotoninových 5-HT1A receptorů a antagonista 5-HT2A receptorů, tyto nežádoucí účinky nemají).
Ve dvou velkých klinických studiích (Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Eff ectiveness – CATIE a Cost Utility of the Latest Antipsychotic drugs in Schizophrenia Study – CUtLASS) ale překvapivě neprokázala jednoznačnou superioritu antipsychotik druhé generace. Přesto dle Nabera a Lamberta existují důvody pro jejich preferenci, minimálně nižší riziko výskytu tardivních dyskinéz a větší subjektivně pociťovaný účinek.
Vhodnou možností terapie schizofrenie může být alespoň pro určitou skupinu pacientů depotní forma antipsychotik. Jde o pacienty, kteří si jsou vědomi potřeby léčby, jsou ochotni pravidelně navštěvovat psychiatrickou ambulanci a nevadí jim injekce. V České republice jsou k dispozici depotní antipsychotika první generace flufenazin, flupenthixol, haloperidol a zuclopenthixol, která lze podávat s frekvencí jedenkrát za dva až čtyři týdny. Mezi jejich nevýhody patří zejména riziko extrapyramidových nežádoucích účinků podobně jako u perorální formy těchto léčiv. Z antipsychotik druhé generace se u nás používá depotní risperidon, jehož nevýhodou je ale nutnost aplikovat jej výhradně ve čtrnáctidenních intervalech, nástup účinku až po 21 dnech po první aplikaci a také vysoká cena. Výhody jsou podobné jako u perorálního risperidonu s tím, že je zajištěna lepší adherence.
Nově máme k dispozici (ale například na Slovensku je už používán delší dobu) i depotní olanzapin (olanzapin pamoát), jehož hlavní nevýhodou (kromě metabolických nežádoucích účinků podobně jako u jeho perorální formy) je riziko tzv. postinjekčního syndromu vyskytujícího se u 0,07 % injekcí a 1,4 % pacientů v dlouhodobé studii a projevujícího se sedací od mírného stupně až po kóma a/nebo delirium. Vyskytly se též extrapyramidové příznaky, dysartrie, ataxie, agresivita, závratě, slabost, hypertenze a křeče. K bezprostřednímu ohrožení života dle údajů z literatury u žádného pacienta nedošlo. Vzhledem k tomuto syndromu je nutno pacienta po aplikaci každé injekce tři hodiny observovat (příznaky tzv. postinjekčního syndromu se vyskytly nejčastěji do hodiny po podání injekce, zřídka mezi první až třetí hodinou a vzácně po třech hodinách). Pacient by po zbytek dne neměl řídit motorová vozidla a obsluhovat nebezpečné stroje. Depotní olanzapin lze aplikovat ve dvoutýdenních nebo čtyřtýdenních intervalech. Výhody jsou opět podobné jako u perorálního olanzapinu a navíc je zajištěna lepší adherence. Příští rok by se na český trh měl dostat depotní paliperidon (paliperidon palmitát), který je aktivním metabolitem risperidonu (9-OH-risperidon); bude jej možno aplikovat jednou za čtyři týdny.
Otázkou však bude jeho účinnost, což ale ukáže až budoucnost, a také jeho finanční dostupnost. U některých pacientů může k lepší adherenci pomoci i snažší dávkování perorální formy antipsychotik – méně denních dávek a méně celkového počtu tablet.
Dalším důležitým faktorem, který je nutné ovlivnit, abychom u pacientů se schizofrenií dosáhli lepší adherence k léčbě, je zlepšení jejich náhledu na onemocnění. Jak se ukázalo v recentní studii Becka a spol., je efektivnější zaměřit se přímo na postoje pacientů k léčbě než obecně na globální náhled poruchy. Snaha o globální náhled poruchy se všemi jejími aspekty může být někdy dokonce kontraproduktivní a vést i ke zhoršení stavu pacientů. Vhodné je spíše podpořit u pacientů akceptaci schizofrenní poruchy např. pomocí analogií s léčbou jiných chronických (tělesných) nemocí a přibrat pacienty k rozhodování o jejich léčbě.
Z dalších strategií mohou adherenci případně ovlivnit služby řešící logistické problémy, podpora rodiny a okolí, častější a delší návštěvy u lékaře, pokud je to možné, kognitivně-behaviorální terapie a terapie zaměřená na rodinu. Vždy je třeba identifikovat specifické faktory vedoucí k nonadherenci konkrétního pacienta a pokusit se je ovlivnit v celé jejich komplexnosti.
ZÁVĚR
Nonadherence k léčbě je u pacientů se schizofrenií častá a díky svým důsledkům závažná. Panují obtíže při jejím definování a ještě větší při snaze o její operacionalizaci a při jejím měření. Relativně nejlépe k tomu může posloužit měření koncentrací léků v krvi, které dokáže s poměrně velkou přesností rozlišit rezistenci a nonadherenci. Zlepšit adherenci není snadné, nejlepší metodou je ale vhodný výběr antipsychotika, které musí být především dostatečné účinné a dále také musí mít minimum nežádoucích účinků, zvláště těch, které pacienti vnímají subjektivně negativně nebo které je ohrožují. U některých pacientů je žádoucí zvolit depotní formu antipsychotik. Dále je také vhodné zlepšovat náhled pacientů na onemocnění, především konkrétně jejich postoje k léčbě. Důležité je identifikovat u jednotlivých pacientů specifické faktory vedoucí k nonadherenci a ty ovlivnit. Jen tak lze zvýšit účinnost terapie a zlepšit prognózu pacientů se schizofrenním onemocněním.
Tato práce vznikla díky projektu „CEITEC – Středoevropský technologický institut“ (CZ.1. 05/1.1.00/02.0068) z Evropského fondu regionálního rozvoje a výzkumnému projektu MŠMT ČR (číslo projektu 0021622404).
LITERATURA
1. Shem S. Hora hoře. Praha: Argo, 2002:486 s.
2. Llorca PM. Partial compliance in schizophrenia and the impact on patient outcomes. Psychiatry Res 2008;161:235–247.
3. Janů L, Racková S. Compliance v léčbě schizofrenie. Psychiat pro Praxi 2004;5:245–249.
4. Češková E, Přikryl R, Kašpárek T, Kučerová H. Nedostatek náhledu a nonkompliance a jejich vzájemný vztah u schizofrenie. Čes slov psychiatr 2007;103:336–340.
5. Přikryl R, Kučerová H. Adherence a postoje pacientů k medikaci antipsychotiky. Psychiat pro Praxi 2009;10:171–174.
6. Vytřísalová M. Adherence k medikamentózní léčbě – známá neznámá. Remedia 2009;19:225–230.
7. Velligan D, Francis Lam Y-W, Glahn DC, et al. Defining and assessing adherence to oral antipsychotics: a review of the literature. Schizophr Bull 2006;32:724–742.
8. Češková E. Nové trendy v léčbě schizofrenie. Čes slov psychiatr 2005;101:298–302.
9. Svestka J, Bitter I. Nonadherence to antipsychotic treatment in patients with schizophrenic disorders. Neuro Endocrinol Lett 2007;28(Suppl 1):95–116.
10. Coldham EL, Addington J, Addington D. Medication adherence of individuals with first-episode of psychosis. Acta Psychiatr Scand 2002;106:286–290.
11. Kamali M, Kelly BD, Clarke E, et al. A prospective evaluation of adherence to medication in first-episode schizophrenia. Eur Psychiatry 2006;21:29–33.
12. Mutsatsa SH, Joyce EM, Hutt SB, et al. Clinical correlates of early medication adherence: West London first episode schizophrenia study. Acta Psychiatr Scand 2003;108:439–446.
13. Misdrahi D, Petit M, Blanc O, et al. The influence of therapeutic alliance and insight on medication adherence in schizophrenia. Nord J Psychiatry 2011, in press.
14. Velligan DI, Weiden PJ, Sajatovic M, et al; Expert consensus panel on adherence problems in serious and persistent mental illness. The expert consensus guidelines series: adherence problems in patients with serious and persistent mental illness. J Clin Psychiatry 2009;70(Suppl 4):1–46.
15. Ascher-Svanum H, Nyhuis AW, Stauff er V, et al. Reasons for discontinuation and continuation of antipsychotics in the treatment of schizophrenia from patient and clinician perspectives. Curr Med Res Opin 2010;26:2403–2410.
16. Bodén R, Brandt L, Kieler H, et al. Early non-adherence to medication and other risk factors for rehospitalization in schizophrenia and schizoaff ective disorder. Schizophr Res 2011, in press.
17. Češková E. Schizofrenie a její léčba. 2. vydání. Praha: Maxdorf, 2007:104 s.
18. Davis JM, Chen N, Glick ID. A meta-analysis of the efficacy of second-generation antipsychotics. Arch Gen Psychiatry 2003;60:553–564.
19. Naber D, Lambert M. The CATIE and CUtLASS studies in schizophrenia: results and implications for clinicians. CNS Drugs 2009;23:649–659.
20. Češková E, Pečeňák J, Tůma I, et al. Účinnost dlouhodobě působících injekcí risperidonu (Risperdal Consta) v léčbě schizofrenní a schizoafektivní poruchy. Čes slov psychiatr 2011;107:137–143.
21. Masopust J, Hons J. Olanzapin pamoát ve spektru antipsychotik s dlouhodobým účinkem. Čes slov psychiatr 2011;107:276–284.
22. Beck EM, Cavelti M, Kvrgic S, et al. Are we addressing the „right stuff “ to enhance adherence in schizophrenia? Understanding the role of insight and attitudes towards medication. Schizophr Res 2011;132:42–49.
23. Goff DC, Hill M, Freudenreich O. Strategies for improving treatment adherence in schizophrenia and schizoaff ective disorder. J Clin Psychiatry 2010;71(Suppl 2):20–26.
24. Velligan DI, Weiden PJ, Sajatovic M, et al. Strategies for addressing adherence problems in patients with serious and persistent mental illness: recommendations from the expert consensus guidelines. J Psychiatr Pract 2010;16:306–324.
Zdroj: Medicína po promoci