Schizofrenie je onemocnění nejen duše, ale i těla
Neformální setkání odborníků, kteří se věnují schizofrenii, se konalo 4. března 2009. Nosným tématem byly především somatické komplikace této choroby. Úvodní sdělení přednesl prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., který připomněl, že schizofrenie je psychóza představující ztrátu kontaktu s realitou, což se projevuje například halucinacemi, bludy i dalšími příznaky. Jde o handicapující celoživotní onemocnění, přičemž pouze cca třetině pacientů se podaří při dodržování léčby návrat do běžného života, třetina nemocných má reziduální příznaky, které je více nebo méně omezují, a třetina pacientů setrvává v chronickém nepříznivém stavu, často v prostředí psychiatrických léčeben. Příčina schizofrenie není jednoznačně objasněna, zřejmý je vliv genetické zátěže, demonstrovaný na příkladu jednovaječných dvojčat, avšak nejedná se o dědičnost jednoduchou. Genetická zátěž nastavuje míru pravděpodobnosti onemocnění touto chorobou. I když je prevalence schizofrenie v populaci „jen“ jednoprocentní, pokud se v rodině vyskytne nemocný, trpí tím pochopitelně i ostatní její členové, neboť sociální komplikace i zajištění základní péče o pacienta vyžadují mnoho úsilí a často vyřazují dotčenou rodinu z běžného života.
Onemocnění léčitelné, ale nikoli vyléčitelné
V současné době existuje celá škála antipsychotik, která mohou část pacientů zcela zbavit handicapujících symptomů. Důležitější než vlastní mechanismus účinku je však compliance pacienta (tedy míra jeho spolupráce ve smyslu užívání předepsané medikace). Nejčastějším zdrojem neúspěchu je právě špatná adherence, tedy fakt, že pacienti nespolupracují a své léky neužívají buď vůbec, nebo jinak, než zní doporučení lékaře. Dalším rysem schizofrenie je skutečnost, že toto onemocnění není preventabilní – tzn. nelze mu primárně předejít. Avšak sekundární prevence možná, a dokonce vítaná je, protože její pomocí se může snížit délka i počet hospitalizací, stejně jako míra postižení pacienta. Lze rozpoznat tzv. časné varovné příznaky, které bezprostředně předcházejí rozvoji vlastní psychózy, a při jejich včasném a správném zachycení a vyhodnocení lze vhodným opatřením často předejít rozvoji onemocnění v takové míře, že dojde ke snížení počtu hospitalizací, pracovních neschopností či invalidizace pacientů. K tomu mimo jiné slouží program, který je schopen pomocí jednoduchých informačních technologií u zařazeného pacienta vyhodnotit tyto časné příznaky (pomocí jednoduchých cílených otázek, které jsou prostřednictvím kódované textové zprávy zaslány lékaři, jenž v případě pozitivního vyhodnocení provede účinná opatření). Rozvoj podobných technik patří ke způsobům, jak zlepšit péči o schizofreniky.
Schizofrenie a tělesné zdraví
Mezi pacienty se schizofrenií je dokumentována 1,5krát až 2,6krát vyšší mortalita než v běžné populaci, jak ve své společné prezentaci demonstrovali MUDr. Radovan Malý, Ph.D., z I. interní kliniky LF UK a FN Hradec Králové a MUDr. Jiří Masopust z Psychiatrické kliniky LF UK a FN Hradec Králové. Již před zavedením atypických antipsychotik bylo prokázáno, že výskyt obezity a diabetu 2. typu je v populaci schizofrenních pacientů minimálně 1,5krát až dvakrát vyšší než v běžné populaci, z čehož vyplývá, že to není pouze důsledek nežádoucích účinků této skupiny léčiv. Když byla atypická antipsychotika zavedena do praxe, umožnila sice pacientům návrat do běžného života, avšak jakousi daní za zlepšení kvality života je výskyt závažných nežádoucích účinků. Podíl atypických antipsychotik na rozvoji metabolického syndromu je tedy nezanedbatelný (při jejich vynechání se glukózová tolerance zlepší až o 80 %), avšak vznik a rozvoj diabetu je potencován i dalšími faktory – samotnou predispozicí danou zřejmě geneticky a faktory, jakými jsou omezení pohybu vinou nízké motivace v léčebnách či útlumu v důsledku antihistaminového působení léků, ale i vznikem obezity v důsledku přímého receptorového působení. Pokud se přidruží i další rizikové faktory, jako jsou alkohol, kouření a nevhodná dieta, je rozvoj metabolického syndromu vysoce pravděpodobný. Pro praktickou medicínu je důležité, aby ošetřující lékař trvale pacienta sledoval a monitoroval u něj podle zavedeného protokolu obvod pasu, krevní tlak, lipidový profil či glykémii nalačno. I neinternista může pomocí strukturovaných otázek odhalit vznik komplikace a poučit pacienta o jednoduchých preventivních opatřeních. Ta zahrnují změnu diety, pravidelný pohyb, absenci kouření i požívání alkoholu, pravidelné kontroly u ošetřujícího lékaře či příslušného specialisty. K tomu byl vytvořen jednoduchý program, který má vést k úzké spolupráci psychiatrů a internistů. Jde o internetový modul, dostupný na , jehož cílem je ošetřujícího lékaře vést a usnadnit mu (například snadným vygenerováním příslušných žádanek k dalším vyšetřením) péči o pacienta, a tím zvýšit její intenzitu i kvalitu. Aby se předešlo prezentovanému průměrnému zkrácení života schizofreniků o 20 až 30 %, lze zachycením pacientů s vysokým kardiometabolickým rizikem monitorovat příslušné příznaky a přijmout příslušná opatření. Mezi doporučení patří edukace pacienta, změna frekvence jeho sledování, odeslání na specializovaná vyšetření či přímo k příslušným odborníkům, zavedení dispenzarizace a odpovídající léčby, na posledním místě je také zvažována změna antipsychotika. Celková úspěšnost terapie totiž závisí nejen na kontrole příznaků psychiatrického onemocnění, ale také na compliance pacienta, bezpečnosti a snášenlivosti léčiv, a tedy celkové spokojenosti a kvalitě života nemocného.
SYMPATHEA – podpora pro okolí duševně nemocných
Na závěr představila Mgr. Jana Poljaková obecně prospěšnou společnost SYMPATHEA (celostátní organizaci pro rodiče a známé duševně nemocných). Organizace zajišťuje pro své členy maximální podporu, edukaci, zasazuje se o zlepšení péče o duševně nemocné i zvyšování povědomí veřejnosti, koriguje mnohdy zkreslené informace z médií a odbourává mýty o duševně chorých. Jejím cílem je navrátit duševně nemocným lidem jejich důstojnost. Je členem nadnárodní organizace EUFAMI, do jejíchž širokých aktivit se aktivně zapojuje (působí ve WHO, EU, řeší otázky psychosociálního zdraví, sledování tělesného zdraví, dotazníků aj., podpory pro lékaře, podílí se na vytváření tzv. position papers, připomínkuje legislativní návrhy atd.).
Nejde o luxus navíc, ale o rozšíření manévrovacích možností
Exkluzivně pro Medical Tribune pak poskytl rozhovor prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., z Psychiatrického centra Praha.
Jak může případná budoucí změna ve výši úhrad (v současné době probíhá revize úhrad atypických antipsychotik) dopadnout na adherenci pacientů se schizofrenií, pokud by došlo ke zvýšení doplatků?
Pokud se v důsledku těchto změn zúží terapeutické spektrum těchto přípravků, například redukcí úhrady na cenu nejlevnějšího léku bez ohledu na to, jak se od sebe liší v profilu nežádoucích účinků, mohou se opravdu pacienti dostat do problémů. Například pacient, kterému nevadí přibývání na váze, může brát antipsychotika s tímto nežádoucím účinkem. Naopak ale pacient s vysokým rizikem vzniku diabetu musí užívat jiné antipsychotikum. Ale toto jiné léčivo nese zase například riziko vzniku hyperprolaktinémie, arytmií aj. Ačkoli jsou sice co do účinnosti antipsychotika srovnatelná, spektrem nežádoucích účinků se mohou lišit. Proto je léčbu třeba šít každému pacientovi na míru. A každá ekonomická paušalizace skupiny antipsychotik možnost této individualizace léčby silně ohrožuje a přivádí psychiatrii do neřešitelných situací. A to je důvod, proč se Česká psychiatrická společnost i Česká neuropsychofarmakologická společnost v této oblasti tolik angažují.V každodenní praxi je široké spektrum přípravků prostě potřebné. Nejde o luxus navíc, ale o rozšíření manévrovacích možností a umožnění individualizace léčby.
Jaká jsou v současné době aktuální témata psychiatrie, o kterých se hovoří a o nichž by se mělo v médiích psát a hovořit?
V první řadě jde o vědecká a výzkumná témata, jako jsou novinky a pokroky v poznání etiopatogeneze velkých duševních chorob (například antidepresivní účinek ketaminu, role glutamátového systému při rozvoji schizofrenie, nově objevené polymorfismy aj.). Potom jde o otázky ryze praktické, o kterých by měla psát nejen odborná, ale i média blízká. Mezi ně patří například současná situace v akutní psychiatrii, která má stále lékové úhrady 26 Kč/den. To často nestačí pokrýt ani antipsychotickou léčbu, která mnohdy stojí i 50 až 60 Kč/den. Tito pacienti mají navíc velkou komorbiditu, přinášejí si tedy komplikace interní i jiné, které jsou psychiatři povinni během hospitalizace pochopitelně řešit. Tím náklady na léčbu dále stoupají. Nyní sice existuje možnost vyšší úhrady v léčebnách sjednat, ale situace na velkých fakultních klinikách stále zůstává tristní. Pokud si zvýšení úhrady vyjedná nemocnice, záleží ještě na tom, zda danému oddělení skutečně peníze přidělí, nebo zda se prostředky „cestou ztratí“, což je další komplikující faktor. Co ovšem současnou psychiatrii asi nejvíce tíží, je fakt, že psychiatrie není v úhradovém systému vůbec motivována ke zvyšování kvality péče.
Psychiatrické centrum Bohnice je jediné akreditované pracoviště, což by logicky mělo znamenat výhody. Prof. Höschl k tomu ovšem dodává: „Akreditace nás stála pochopitelně nesmírné úsilí, administrativní i systémové oběti a další opatření. Výsledek je ten, že to nejen nikdo neocení, ale prosadit odlišné podmínky od řadových léčeben bez akreditace se přes dialog s pojišťovnami dosud nepodařilo. Kvalita zatím v českém systému upřednostněna bohužel stále není.“
Zdroj: