Screening karcinomu plic prokázal přínos. Polovina nádorů zachycena včas

Český program časného záchytu karcinomu plic, spuštěný v roce 2022, uzavírá pilotní fázi a vstupuje do závěrečného hodnocení. Do konce roku 2024 bylo osloveno 43 000 osob, z nichž 15 000 podstoupilo nízkodávkované CT vyšetření. Pozitivní nález mělo 3,7 procenta účastníků a polovina zachycených nádorů byla v časném stadiu, což představuje významný posun oproti dosavadní epidemiologii. Program, který propojuje moderní zobrazovací diagnostiku, elektronizovaný systém řízení, datovou zpětnou vazbu a podporu odvykání kouření, se řadí mezi nejrozvinutější v Evropě a je zapojen do projektu SOLACE EU4Health. Na základě výsledků pilotu nyní vzniká komplexní analýza, která určí další směřování – od zpřesnění cílové populace a zapojení umělé inteligence po rozvoj péče o sekundární a mimoplicní nálezy v rámci připravovaného konceptu „plicního zdraví“.

Český program screeningu karcinomu plic patří k nejmladším, ale zároveň k nejlépe strukturovaným v Evropě. Po třech letech pilotního ověřování přináší první souhrnné výsledky, které potvrzují jeho funkčnost i klinický přínos, a otevírá diskusi o dalším směřování – od zpřesnění cílové populace po hlubší propojení s evropskými aktivitami v oblasti prevence.

Téma bylo jedním z hlavních bodů letošní konference PREVON 2025, zaměřené na současnost a budoucnost národních screeningových programů. Jak uvedla prof. MUDr. Martina Koziar Vašáková, Ph.D., přednostka Pneumologické kliniky 1. LF UK a Fakultní Thomayerovy nemocnice, jde o program „mladý, ale rozsáhlý“, který se po ukončení pilotní fáze přesouvá do závěrečného hodnocení. Česká republika se díky němu zařadila mezi tři členské státy Evropské unie, které již mají národní screening rakoviny plic.

„Nacházíme se v závěrečné fázi pilotu a stojíme v čele evropského úsilí o záchyt časných stadií karcinomu plic,“ uvedla profesorka Koziar Vašáková. Program, který spojuje moderní zobrazovací diagnostiku, mezioborovou spolupráci a elektronizovanou datovou správu, už přinesl konkrétní výsledky – od vysokého podílu časných záchytů po identifikaci dalších významných plicních onemocnění.

Zatímco většina evropských zemí je teprve ve fázi příprav nebo regionálních projektů, český screening už dnes funguje plošně ve všech krajích a opírá se o síť specializovaných center, jednotnou datovou infrastrukturu a úzkou spolupráci odborných společností. V mezinárodním kontextu tak představuje jednu z nejrozvinutějších iniciativ svého druhu a důležitý zdroj zkušeností pro budoucí rozvoj evropských screeningových strategií.

Jak funguje a čím se liší screening rakoviny plic

Screening karcinomu plic se od ostatních preventivních programů liší nejen metodou, ale i strukturou cílové populace. Jde o radiologický screening využívající nízkodávkované CT (LDCT) k detekci drobných ložisek v plicním parenchymu. Na rozdíl od programů založených čistě na věkovém kritériu je zde nutné přihlédnout také ke kuřácké anamnéze a stanovit vstupní riziko podle počtu vykouřených balíčkoroků.

„My to máme poněkud složitější než ostatní screeningy. Cílová skupina není určena jen věkem, ale i kouřením cigaret,“ uvedla prof. Martina Koziar Vašáková a dodala, že optimální zacílení populace, bezpečná a výtěžná zobrazovací metoda, propojení s odvykáním kouření a kvalitní datová zpětná vazba jsou klíčem k úspěchu programu.

K úspěchu je proto třeba správně definovat rizikovou populaci, sjednotit CT protokoly a zajistit kvalitu hodnocení snímků. Program je zároveň provázán s intervencemi pro odvykání kouření, které představují nedílnou součást prevence.

Zároveň profesorka upozornila na limity, s nimiž se všechny plicní screeningy potýkají. „Problémem jsou falešné pozitivity a overdiagnózy spjaté s nízkodávkovým CT – zachytíme i řadu procesů, které bychom jinak neřešili a které by pacientovi život nezkrátily,“ vysvětlila. Druhou stranou je podle ní falešná negativita, tedy přehlédnutí skutečného onemocnění. Správný výběr skupiny pacientů tak zásadně určuje efektivitu celého programu.

Kromě metodických a klinických aspektů hraje důležitou roli i komunikace směrem k populaci. Screening musí překonávat obavy a skepsi samotných kuřáků, kteří často zpochybňují jeho smysl. „Pokud budeme screening dobře vysvětlovat, oslovíme více lidí – a řada z těch, kteří se zapojí, během procesu skutečně přestane kouřit,“ doplnila profesorka.

Program tak kombinuje diagnostickou i behaviorální složku a opírá se o spolupráci praktických lékařů, pneumologů, radiologů a onkologů. Tato mezioborová koordinace a jednotná datová infrastruktura představují nezbytný základ pro jeho dlouhodobou udržitelnost.

Evropa a svět: málo programů, různé přístupy

Z hlediska světové praxe je screening karcinomu plic stále poměrně výjimečný. „Národních screeningových programů pro časný záchyt rakoviny plic je zatím velmi málo – jeden v Severní Americe, tři v Evropě a tři v Asii,“ uvedla prof. Martina Koziar Vašáková. Většina ostatních projektů má regionální charakter nebo probíhá v rámci pilotních studií.

Z mimoevropských států je nejvýznamnější americký program NLST (National Lung Screening Trial), který prokázal snížení mortality díky včasnému záchytu. Na asijském kontinentu pak běží rozsáhlé projekty v Číně a Japonsku. V Evropě mimo Evropskou unii probíhá cílený program ve Velké Británii pod názvem Total Lung Health Check. „Neříkají tomu screening rakoviny plic, když to nabízejí,“ poznamenala profesorka.

V rámci Evropské unie mají v současnosti národní screeningové programy pouze tři země – Chorvatsko (zahájeno 2020), Polsko (také 2020, aktuálně pozastaveno) a Česká republika (od roku 2022). Český program tak patří k nejmladším v Evropě, od počátku je plně elektronicky řízen a má návaznost na Národní onkologický registr.

Podle prof. Koziar Vašákové je v současné evropské debatě nejčastěji skloňovaným tématem nákladová efektivita. Cílem je nastavit taková kritéria, aby screening zachytil co nejvíce rizikových osob, ale zároveň zbytečně nezatěžoval systém. „Pokud zvolíme správná kritéria, nemineme většinu rizikových, ale současně nebudeme zbytečně screenovat ty, kteří riziko nemají,“ vysvětlila.

Na potřebu přesnějšího cílení podle ní upozorňují i výsledky ze zahraničí. „Když se vyhodnotily jednotlivé guidelines pro zařazování do screeningových kritérií a z toho pak míra výtěžnosti programů, jako příklad lze uvést Čínu – bylo odscreenováno téměř 31 000 účastníků a záchyt činil 339 bronchogenních karcinomů. Míra detekce skutečných nádorů tak byla kolem jednoho procenta,“ uvedla profesorka.

V některých projektech se zároveň sledovala i výtěžnost u osob bez aktivního kouření. Podle prof. Vašákové „může být výtěžnost u vhodně zacílených nekuřáků dokonce vyšší než u kuřáků, i když statisticky nevýznamně“. Tento trend přispívá k diskusi o rozšiřování cílových skupin.

„Tchaj-wan je jediná země, která má screening rakoviny plic i pro nekuřáky, a má to své důvody,“ uvedla dále profesorka. Jak doplnila, mezinárodní přístupy se stále více liší v tom, jak definují rizikové skupiny a jaké parametry při výběru zohledňují. „Modely predikce rizika jsou potenciálně daleko kreativnější v jednotlivých programech, zejména ne těch národních, ale těch, které probíhaly jako klinické studie. Zahrnují kromě věku a kouření také faktory jako rodinnou anamnézu, sociální prostředí, expozici škodlivinám – například azbestu či křemíku – a někdy i rasu. To všechno pomáhá zacílit, abychom byli ještě efektivnější,“ uzavřela.

Český pilot: výsledky po třech letech

Zatímco většina evropských států zůstává ve fázi příprav či regionálních pilotů, Česká republika už má za sebou první tři roky praktického ověřování. Pilotní fáze byla zahájena v lednu 2022 a je zaměřena na muže i ženy ve věku 55 až 74 let, kteří jsou aktivními nebo bývalými kuřáky s kuřáckou zátěží nejméně 20 balíčkoroků. „Cílová populace zahrnuje tu nejrizikovější skupinu mužů a žen věkově a počtem cigaret. Trochu jsme to zarazili v tom 74. roce, zejména proto, že tam mají pak lidé řadu komorbidit, které by jim neumožnily přežití ani včas diagnostikované rakoviny. Nicméně si myslím, že je to prostor pro jednání a rozšíření toho okna,“ uvedla prof. Martina Koziar Vašáková.

Podle prezentovaných údajů bylo během pilotní fáze osloveno více než 43 000 osob, z toho přibližně 33 000 prostřednictvím praktických lékařů a téměř 10 000 u pneumologů. „Z těchto lidí podstoupilo CT vyšetření zhruba 15 000 a výsledky jsou přesně takové, jaké jsme si přáli,“ konstatovala. Pozitivní nález mělo 3,7 procenta účastníků, jejichž případy jsou následně řešeny na specializovaných pracovištích jako suspektní bronchogenní karcinomy.

Zásadní je zjištění, že polovina všech nádorů zachycených ve screeningu byla v časném stadiu. „Už se nám dostávají do Národního onkologického registru – je padesát procent těch, kteří jsou v časném stadiu, čili je to naprostý rozdíl proti běžným epidemiologickým datům,“ zdůraznila profesorka klíčový indikátor úspěchu programu.

Význam vyšetření podle ní potvrzuje i srovnání se skupinou, která screening nepodstoupila. „Vidíme tam stejné osoby, které byly oslovovány praktickým lékařem nebo pneumologem, a přesto nešly na low-dose CT – stadium I tam bylo pouze v 17 procentech a stadium IV ve 41 procentech,“ upozornila.

Kromě časného záchytu karcinomu plic má program i další klinické přínosy. „Podobně jako ve Velké Británii, kde mají Lung Health Check, máme pocit, že bychom to mohli nazývat screeningem plicního zdraví. Nacházíme totiž nejen časná stadia bronchogenního karcinomu, ale i CHOPN, rozedmu plic, intersticiální plicní abnormality, osteoporózu, koronární kalcifikace a nálezy také na štítné žláze a nadledvinách,“ popsala.

Velká pozornost se přitom věnuje právě intersticiálním plicním abnormalitám (ILA). „Podle různých studií je až deset procent lidí ve screeningu karcinomu plic, kteří mají tyto intersticiální změny, a bohužel jedna třetina z nich má progresivní formu onemocnění, tedy plicní fibrózu, která má prakticky stejnou mortalitu jako bronchogenní karcinom,“ upozornila profesorka.

Jak dodala, právě tato skutečnost vede odborné společnosti k důrazu na včasnou detekci a sledování těchto nálezů. „Fleischner Society, multidisciplinární lékařská společnost zaměřená na hrudní radiologii, bere vážně intersticiální plicní abnormality, neboť riziko smrti samostatné, když máte intersticiální abnormality, je 1,3 až 2,7 ve srovnání s populací, která je nemá,“ připomněla.

Tyto nálezy proto nelze považovat za okrajové. Podle prof. Koziar Vašákové se ve screeningovém programu vyskytují téměř stejně často jako podezření na bronchogenní karcinom, a to i přesto, že jde pouze o případy s fibrotickým charakterem. Do budoucna se navíc počítá se zaznamenáváním širšího spektra intersticiálních abnormalit, nejen těchto nejzávažnějších forem.

Zkušenosti z pilotní fáze zároveň upozorňují i na opačnou situaci – tedy případy, kdy už přítomná plicní fibróza může ztížit odhalení časného nádoru. Prof. Koziar Vašáková to ilustrovala na konkrétním pacientovi s fibrotizující hypersenzitivní pneumonií. „Když jsme se zpětně podívali, byl tam patrný malý nodul, tedy časný bronchogenní karcinom. Při kontrole po roce už přišel s nálezem, který byl bohužel obtížně řešitelný v terénu plicní fibrózy,“ uvedla.

Podle profesorky i tato kazuistika ukazuje, jak zásadní je komunikace a osvěta směrem k veřejnosti. Pokud je screening dobře vysvětlen a propagován, podaří se oslovit i ty, kteří jej zpočátku odmítají s tím, že je „určen jen pro kuřáky“. Ve skutečnosti však podle Vašákové přináší prospěch celé populaci – nejen včasným záchytem nádorů, ale i tím, že řadu lidí motivuje k odvykání kouření.

Budoucnost screeningu karcinomu plic

Podle prof. Martiny Koziar Vašákové nyní český program vstupuje do nové etapy, která spojí dosavadní zkušenosti s evropskou spoluprací. Projekt SOLACE EU4Health, jehož je Česká republika součástí, přináší příležitost sdílet data, sjednotit postupy a dále zlepšovat cílení vyšetření.

„Rádi bychom screening propojili s dalšími národními programy prevence. Praktičtí lékaři v něm mají, a i nadále budou mít klíčovou roli,“ zdůraznila profesorka. Podle ní je zároveň nutné zpřesnit definici cílové populace – například o tzv. slabší kuřáky nebo nekuřáky s výraznou rodinnou zátěží – a nadále trvat na pevné vazbě k programům odvykání kouření, které jsou nedílnou součástí prevence.

Současně se připravuje i národní projekt zaměřený na plicní zdraví, který má navázat na výsledky pilotní fáze a věnovat se i sekundárním, tzv. incidentálním nálezům mimo plíce, jež screening často odhaluje. Tento koncept podle prof. Vašákové rozšiřuje pohled na prevenci směrem k celkovému udržení funkce plic a včasnému zachycení dalších onemocnění. „Chceme screening propojit s dalšími preventivními programy, dát větší prostor umělé inteligenci a rozvíjet péči o plicní zdraví,“ uzavřela prof. Koziar Vašáková.