Screening v prvním trimestru – revoluce v prenatální medicíně
Když byla v osmdesátých letech minulého století v tehdejším Československu položena základní stavba plošného prenatálního screeningu, znamenalo to jednoznačně pokrok. Dnes však je nutné považovat tento dosavadní systém sledování těhotenství za překonaný. Záchyt vrozených vývojových vad tímto způsobem je příliš pozdní, často až v druhé polovině těhotenství. Biochemický screening v 16. až 20. gestačním týdnu má vysokou falešnou pozitivitu, takže v současnosti v ČR absolvuje amniocentézu 18 procent těhotných žen. Časový interval od tohoto diagnostického výkonu do sdělení výsledků je přitom dlouhý nejméně 10 až 14 dnů, často ale i tři týdny. To samozřejmě pro ženu znamená napjaté a stresující čekání. Navíc, i když je samotná amniocentéza považována za bezpečný výkon, zcela bez rizika není – pravděpodobnost ztráty těhotenství se zde udává minimálně 0,5 procenta. Nárůst podílu invazivních zákroků je pravděpodobně dán vyšším zájmem budoucích rodičů o jistotu, že jejich budoucí potomek má normální genetickou výbavu. Jak velkou měrou se na tomto smýšlení podílí společenský tlak touhy po dokonalosti a odmítání toho, co je postižené či slabé, a jak velkou měrou je tento nárůst iatrogenním efektem (konzultování pacientky ve smyslu spíše doporučení invazivního vyšetření i při hraničním výsledku screeningu či jiné nejednoznačné indikaci), lze jen těžko posoudit.
Ve většině vyspělých států pozorujeme přesun diagnostiky většiny postižení plodu do prvního trimestru, mezi 11. a 13. týden těhotenství. Tento trend znamená revoluci v prenatální medicíně. Screening v prvním trimestru je zaměřen na diagnostiku morfologických vad, potenciálních komplikací (hrozící potrat) a detekci chromosomálních aberací plodu (z nichž jsou nejvýznamnější trisomie chromosomu č. 21 – Downův syndrom a trisomie chromosomu č. 18 – Edwardsův syndrom). Optimálně probíhá tak, že mezi 8. až 11. gestačním týdnem se stanoví koncentrace těhotenského plazmatického proteinu A (PAPP‑A) a volné beta podjednotky hCG (Fß‑hCG). U těhotenství s Downovým syndromem častěji nacházíme zvýšené hladiny volného ß‑hCG a snížené hladiny PAPP‑A.
Mezi 11. až 13. týdnem se provede ultrazvukové vyšetření včetně měření šíjového projasnění (Nuchal Translucency – NT). Nuchální translucence je nahromadění tekutiny pod kůží v oblasti krku plodu ve stáří 11 až 14 týdnů, ověřené ultrazvukovou biometrií. Je zvětšená u plodů s chromosomálními abnormalitami, srdečními vadami a různými genetickými syndromy. Kromě toho se sonografista zaměřuje na přítomnost nosní kůstky (plody s Downovým syndromem ji často nemají nebo ji mají málo vyvinutou), nedomykavost trojcípé chlopně srdce a rychlost toku ve venózním duktu. Pro vypočtení rizika pak má lékař k dispozici sofistikovaný standardizovaný software, který získané informace vyhodnotí.
Z hlediska včasného rozpoznání Downova syndromu má tento způsob vyšetřování jak vysokou senzitivitu – je schopen nalézt 9 z 10 takto postižených plodů, tak vysokou specificitu – počet falešně pozitivních vý
sledků není vyšší než 3 procenta. Stresující čekání se zkracuje
Výsledek se udává v čísle, které označuje riziko Downova syndromu u konkrétní těhotné (to také znamená, že i v případě vyššího rizika stanoveného vyhledávacím testem bude většina žen mít zcela normálního potomka). Pokud je vyšší než jedna na 300 porodů, je ženě doporučena biopsie choria. Toto vyšetření se dělá buď v den, kdy bylo riziko stanoveno, nebo v den následující. Vzorek je zpracován PCR metodou a výsledek je k dispozici do 48 hodin, klasická kultivace chromosomů pak trvá 14 až 20 dnů. Riziko ohrožení těhotenství je u biopsie choria stejné jako u amniocentézy. Kombinovaný test vyjde pozitivní i u 90 % těhotenství s trisomií 13 a 18. U Edwardsova syndromu je NT významně zvýšena a oba biochemické markery významně sníženy.
Důraz na kvalitu
Jedině přesné dodržení metodiky tohoto vyšetřovacího postupu zaručí kvalitu jeho výsledků. Screening v I. trimestru má provádět pouze lékař s certifikátem. Bylo by lepší zůstat u dobře zavedeného biochemického screeningu v II. trimestru než vystavit pacientky nekvalitně provedenému kombinovanému testu. Celosvětově kontroluje kvalitu screeningu v I. trimestru nadace se sídlem v Londýně, Fetal Medicine Foundation (FMF), v jejímž čele stojí prof. Kypros H. Nicolaides, autor této metody screeningu. K získání certifikátu je třeba absolvovat teoretický kurs uznaný FMF a praktický kurs na auditovaném školicím pracovišti a dále pak předložit logbook s deseti vlastními vzorovými měřeními NT. Touto přípravou procházejí stále další a další čeští lékaři, v současnosti je jich asi kolem čtyřiceti. Získáním certifikátu však proces nekončí, ten, kdo dlouhodobě nevykazuje kvalitní výsledky, certifikát ztratí. Pravidelná kontrola je velmi přísná. Stejnou spolehlivost jako ultrazvukový screening musejí mít rovněž laboratorní výsledky – i laboratoře se proto musejí ucházet o akreditaci. Podmínkou pro jejich zařazení do sítě provádějící screening vrozených vývojových vad je doložitelné provádění minimálně 1 000 screeningových vyšetření ročně, což platí jak pro první, tak i pro druhý trimestr, aby byly spolehlivě určeny mediány stanovovaných analytů pro daný gestační věk. Laboratoř mimo jiné dále musí spolupracovat s ošetřujícím gynekologem a genetickým pracovištěm, které provádí konečné vyhodnocení screeningu. Výsledky stanovení jednotlivých analytů musejí být laboratoří vydány nejpozději do tří pracovních dnů od přijetí vzorku. Výsledek výpočtu rizika vrozené vývojové vady je vydáván nejen v absolutní hodnotě, ale i v násobcích mediánu pro daný gestační věk.
Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 20/2007, strana C6
Zdroj: