Sekundární prevence ischemické cévní mozkové příhody
Cévní mozkové příhody (CMP) patří celosvětově k nejčastějším příčinám morbidity a mortality. Jsou zároveň nejčastější příčinou invalidity, druhou nejčastější příčinou demence, velmi častou příčinou deprese a nejčastější příčinou epilepsie ve starší populaci. 1–3 Ve vyspělých zemích je incidence CMP okolo 2 400 případů a transitorní ischemické ataky (TIA) okolo 500 případů na milion obyvatel. Přibližně 80 % CMP je ischemické etiologie. Většina z nich se vyskytne u pacientů s vysokým rizikem – pacientů s vaskulárními rizikovými faktory nebo po akutní cévní příhodě (koronární či mozkové). 4
Udává se, že okolo 25 % ischemických CMP (iCMP) představují recidivy po již proběhlých iCMP či TIA. Pro odhad rizika cévní mozkové příhody po TIA byl sestaven speciální skórovací systém ABCD2 (viz tab. 1).5,6
Ačkoli v posledních letech došlo ke zlepšení prognózy pacientů s iCMP díky novým terapeutickým možnostem (systémová a lokální trombolýza, mechanická rekanalizace mozkové tepny), primární a sekundární prevence zůstává neoddělitelnou součástí péče o pacienty s rizikem vzniku a recidivy ischemické CMP.
Sekundární prevence ischemické CMP je založena na třech principech:
■■ optimálním ovlivnění vaskulárních rizikových faktorů změnou životního stylu anebo farmakoterapií,
■■ antitrombotické léčbě – antiagregacii či antikoagulacii,
■■ odstranění potenciální příčiny iCMP chirurgickou či endovaskulárně léčbou.7
V roce 2008 byla vydána nejnovější doporučení pro management iCMP a TIA – doporučení European Stroke Organisation (ESO).8 V tabulkách 2 a 3 jsou uvedeny třídy klasifikace důkazů pro diagnostická a léčebná opatření a definice úrovní doporučení, která jsou uvedena v následujícím textu.9
Optimální ovlivnění vaskulárních rizikových faktorů
Krevní tlak
Arteriální hypertenze je nejdůležitějším ovlivnitelným rizikovým faktorem iCMP (viz tab. 4). Jak diastolický, tak systolický krevní tlak jsou prediktory recidivy iCMP.
Z metaanalýzy randomizovaných studií s antihypertenzivy se jasně ukázalo, že snížení krevního tlaku (TK) vede k poklesu rizika recidivy iCMP a TIA. Proto se doporučuje, aby byl u pacientů po TIA a iCMP pravidelně kontrolován krevní tlak (třída I, úroveň A), avšak rychlost snižování, cílová hodnota krevního tlaku ani výběr optimálního antihypertenziva nelze z výsledků dostupných studií určit. 8
V jednotlivých studiích byla prokázána účinnost inhibitorů ACE, blokátorů receptorů AT1 pro angiotensin II, beta‑blokátorů, blokátorů kalciových kanálů i diuretik a jejich výběr je v současnosti dán především přidruženými onemocněními.10 Ve studii PROGRESS bylo navíc prokázáno snížení rizika recidivy iCMP také u normotoniků léčených perindoprilem samotným, event. v kombinaci s indapamidem.11 Obecně je snižování krevního tlaku doporučeno mimo akutní fázi iktu, a to i u pacientů s normálními hodnotami krevního tlaku (třída I, úroveň A).8
Diabetes mellitus
Diabetes mellitus (DM) je přítomen asi u 25 % pacientů s iCMP. Je zároveň významným rizikovým faktorem vznikurecidivy iCMP.8,10 Proto je u těchto pacientů doporučeno pravidelné kontrolování glykémie a ovlivnění diabetu úpravou životního stylu a individualizovanou farmakoterapií (třída IV, GCP – good clinical practice [dobrá klinická praxe]). 8
Zatím však jediná studie PROactive prokázala účinnost perorálního antidiabetika – pioglitazonu – v sekundární prevenci iCMP u pacientů s DM 2. typu, kteří nevyžadují léčbu inzulinem (třída III, úroveň B).8
Hyperlipidémie
Ačkoli výsledky studií prokázaly jen nekonzistentní nebo velmi slabý vztah mezi koncentrací celkového cholesterolu i LDL cholesterolu a rizikem iCMP, snížení koncentrace cholesterolu pomocí statinů snížilo signifikantně riziko iCMP nejen v primární, ale také v sekundární prevenci. 10,12 Navíc největší sekundárně preventivní studie SPARCL s atorvastatinem prokázala signifikantní snížení rizika iCMP i u pacientů s normální koncentrací celkového cholesterolu a LDL cholesterolu.13
Z těchto důvodů je u všech pacientů s nekardioembolickým iktem doporučena léčba statinem (třída I, úroveň A).8 Předpokládá se, že kromě snížení koncentrace lipidů vedou statiny ke stabilizaci aterosklerotických plátů a zpomalujíprogresi aterosklerózy.10 Ačkoli recentní studie prokázaly zvýšení rizika hemoragické CMP u pacientů léčených statinem, toto riziko se zdá být velmi malé a nepředčí přínos této léčby.10
Životní styl
Kouření je významným rizikovým faktorem pro vznik iCMP a z metaanalýzy 22 studií vyplývá, že kouření riziko vzniku iCMP zdvojnásobuje. Dokonce i pasivní kouření může zvýšit riziko iCMP.10 Ukončení kouření vede k rychlému poklesu tohoto rizika, přičemž k vyrovnání rizika s nekuřáky dochází do pěti let – viz tabulku 4.8,10 Z těchto důvodů je ukončení kouření cigaret doporučeno jak v primární, tak sekundární prevenci iCMP (třída III, úroveň C).8
Jelikož nadměrná konzumace alkoholu (> 60 g za den) také zvyšuje riziko iCMP (relativní riziko – RR = 1,69), je doporučeno omezení této nadměrné konzumace (třída IV, GCP).8 Naopak menší denní dávka alkoholu má protektivní účinek.8,10 Dále je doporučena pravidelná fyzická aktivita (třída IV, GCP), dieta s omezením soli a nasycených tuků, bohatá na ovoce, zeleninu a vlákninu (třída IV, GCP) a redukční dieta u jedincům s vyšší hodnotou indexu tělesné hmotnosti (BMI) (třída IV, úroveň C). Přínos vitaminů – antioxidantů v sekundární prevenci iCMP prokázán nebyl (třída I, úroveň A).
Další rizikové faktory
Recentní studie neprokázaly, že hormonální substituční terapie snižuje riziko vzniku cévních příhod. Navíc ukázaly, že tyto preparáty mohou zvýšit závažnost CMP, a proto není tato léčba u pacientek po iCMP doporučena (třída I, úroveň A).8
Dalším rizikovým faktorem recidivy iCMP, který zvyšuje jak morbiditu, tak mortalitu iktu, jsou poruchy dýchání ve spánku. Proto je doporučeno, aby poruchy dýchání ve spánku, jako např. obstrukční spánková apnoe, byly léčeny s využitím dýchání s kontinuálním pozitivním tlakem v dýchacích cestách (continuous positive airway pressure breathing) (třída III, úroveň GCP).8
Ačkoli vztah mezi foramen ovale patens a iCMP nebyl jasně prokázán, menší studie ukázaly na možný vztah mezi foramen ovale patens a kryptogenní iCMP.8,10 Vyšší riziko recidivy iCMP se udává především u pacientů s foramen ovale patens a zároveň s aneurysmatem septa síní, Eustachovou chlopní, Chiariho síťkou či u pacientů s opakovanými iCMP. Proto je u těchto pacientů doporučeno zvážení endovaskulárního uzávěru foramen ovale patens (třída IV, GCP).8
Antitrombotická terapie – antiagregace, antikoagulace
Dle současných doporučení musí být všem pacientům po iCMP podávána antitrombotická terapie, přičemž u pacientů nevyžadujících antikoagulaci je indikována antiagregační terapie (třída I, úroveň A).8 Ačkoli v současnosti nejčastěji používaným antiagreganciem, a to především pro svou nízkou cenu, je kyselina acetylsalicylová, kombinace kyseliny acetylsalicylové a dipyridamolu (Aggrenox) nebo clopidogrel jsou dle recentních studií (ESPS 2, ESPRIT, CAPRIE) účinnější7,10 a podle posledních doporučení ESO8 by měly být léky první volby (viz tabulku 4). Dle těchto doporučení je možno alternativně použít samostatně kyselinu acetylsalicylovou nebo triflusal ( třída I, úroveň A), který však není v České republice k dispozici.8
Studie MATCH a CHARISMA neprokázaly vyšší účinnost kombinace kyseliny acetylsalicylové a clopidogrelu u pacientů s nedávno prodělaným ischemickým iktem oproti monoterapii. Tato kombinace zůstává vymezena jen pro pacienty se specifickými indikacemi, jaké představují např. nestabilní angina pectoris, prodělaný non‑Q infarkt myokardu nebo nedávný stenting, přičemž léčba má být podávána po dobu až devíti měsíců po příhodě (třída I, úroveň A).8
Indobufen, samostatně podávaný dipyridamol či nově testovaný lék cilostazol jsou určeny jen pro pacienty, kteří nemohou užívat kyselinu acetylsalicylovou či clopidogrel. U těchto preparátů nebyla prokázána větší účinnost než u kyseliny acetylsalicylové. Výhodou indobufenu však je reverzibilní inhibice agregace trombocytů, čehož by se dalo využít u pacientů před plánovaným velkým chirurgickým výkonem. Další v minulosti používané antiagregans ticlopidin již není pro své potenciální vážné nežádoucí účinky (zásah do hematopoezy) v současnosti doporučen jako lék volby u pacientů po iCMP a terapie tímto preparátem by již neměla být nově zahajována.7,8,10
Perorální antikoagulace s cílovou hodnotou INR 2,0–3,0 je doporučena u pacientů s iCMP a diagnostikovanou fibrilací síní (třída I, úroveň A), přičemž však není vhodná u pacientů s fibrilací síní s komorbiditami, jako jsou pády, špatná spolupráce (compliance), nekontrolovaná epilepsie nebo gastrointestinální krvácení (třída III, úroveň C) (viz tab. 4). U těchto pacientů je indikováno podání kombinace nízké dávky kyseliny acetylsalicylové a dipyridamolu (třída IV, GCP). Vyšší věk samotný není kontraindikací nasazení perorální antikoagulace (studie BAFTA) (třída I, úroveň A).8
U ostatních pacientů s kardioembolickým iktem bez spojitosti s fibrilací síní je doporučeno podávat antikoagulancia (cílová hodnota INR 2,0–3,0), jen pokud je vysoké riziko jeho recidivy (třída III, úroveň C). U pacientů s nekardioembolickou iCMP není antikoagulační terapie indikována s výjimkou specifických situací, jako jsou ateromy aorty, fuziformní aneurysma bazilární tepny, disekce krční tepny, foramen ovale patens v kombinaci s potvrzenou hlubokou žilní trombózou nebo aneurysmatem septa síní (třída IV, GCP).8
Odstranění potenciální příčiny iCMP chirurgickou či endovaskulární léčbou
Stenóza vnitřní karotidy (karotická endarterektomie a angioplastika)
Stenóza vnitřní karotidy (a. carotis interna) představuje významnou etiopatogenetickou příčinu TIA a iCMP. Riziko iCMP roste s procentem stenózy a je výrazně vyšší u symptomatických stenóz než u stenóz asymptomatických.
Časná detekce symptomatické stenózy a. carotis interna a zahájení léčby jsou zcela nezbytné pro snížení rizika recidivy iCMP. Udává se, že okamžité zahájení léčby může snížit toto riziko až o 80 %.6 K medikamentózní léčbě patří podání statinu, postupné snížení krevního tlaku u hypertoniků a u pacientů, u kterých není indikována antikoagulační léčba z jiné indikace, je doporučeno okamžité podání antiagregační terapie.6
Již od 80. let minulého století několik velkých randomizovaných studií prokázalo efektivitu karotické endarterektomie u pacientů se stenózou vnitřní karotidy. Dle posledních doporučení je karotická endarterektomie indikována u pacientů se stenózou a. carotis interna 70–99 %, přičemž výkon má být proveden v centru s frekvencí peroperačních komplikací (všechny ikty a úmrtí) < 6 % (třída I, úroveň A).8 Jelikož riziko recidivy iCMP u těchto pacientů je nejvyšší v prvních týdnech po příhodě,6 je doporučeno provedení karotické endarterektomie co nejdříve po poslední ischemické příhodě, ideálně během dvou týdnů po stabilizaci klinického stavu pacienta (třída II, úroveň B). U pacientů se symptomatickou 50–69% stenózou a. carotis interna je benefit karotické endarterektomie pravděpodobný, nejpřínosnější je pro muže s nedávným výskytem hemisferálních symptomů (třída III, úroveň C).
Karotická endarterektomie u těchto pacientů má být prováděna pouze v centrech s frekvencí peroperačních komplikací (všechny ikty a úmrtí) menší než 3 % (třída I, úroveň A). Všichni pacienti indikovaní ke karotické endarterektomii by měli užívat antiagregancia a to jak před zákrokem, tak i po něm (třída I, úroveň A). Symptomatické stenózy do 50 % není doporučeno operovat (třída I, úroveň A).8
Druhou možností ošetření stenózy a. carotis interna je perkutánní transluminální angioplastika anebo zavedení karotického stentu.6 Jelikož recentní studie zatím neprokázaly větší přínos transluminální angioplastiky či karotického stentu oproti karotické endarterektomii (viz tab. 5), jsou první dvě metody doporučeny jen u vybraných pacientů (třída I, úroveň A). Jejich použití má být omezeno jen na pacienty s významnou symptomatickou stenózou karotidy, u kterých je kontraindikace karotické endarterektomie, stenóza je lokalizovaná v chirurgicky nepřístupné oblasti nebo se jedná o restenózu po předchozí karotické endarterektomii či poradiační stenózu (třída IV, GCP). Pacientům má být podávána kombinace clopidogrelu a kyseliny acetylsalicylové minimálně pět dní před a nejméně měsíc po stentingu (třída IV, GCP).8
Stenóza intrakraniální tepny
Stenóza intrakraniální tepny je jedním z etiopatogenetických faktorů iCMP. Roční riziko recidivy iCMP se odhaduje na 3,6–13,0 %.14 Optimální primární a sekundární prevencí u pacientů se stenózou intrakraniální tepny se zabývalo několik studií. EC/IC Bypass Study již v roce 1985 neprokázala žádný benefit extrakraniální‑intrakraniální anastomózy u pacientů se stenózou arteria cerebri media stejně jako u pacientů s hemodynamicky významnou stenózou nebo okluzí a. carotis interna.15 Retrospektivní studie WASID, publikovaná v roce 1995, ukázala na možný benefit antikoagulační terapie u pacientů se symptomatickou intrakraniální stenózou nad 50 %.16
Avšak následná prospektivní studie WASID II neprokázala snížení rizika iCMP při léčbě warfarinem (roční riziko 11 %) oproti kyselině acetylsalicylové (roční riziko 12 %) a pro výrazně vyšší procento závažných nežádoucích účinků ve větvi warfarinu (8,3 vs. 3,2 % mozkových krvácení a 9,7 vs. 4,3 % úmrtí) musela být předčasně ukončena.17
Další terapeutickou možností je perkutánní transluminální angioplastika a event. zavedení stentu do oblasti intrakraniální stenózy. Od poloviny 80. let 20. století se objevují první zprávy o perkutánní transluminální angioplastice intrakraniální stenózy u pacientů po iCMP. S rozvojem balónkových mikrokatétrů a malých stentů, užívaných především pro koronární řečiště, se zvýšila technická úspěšnost perkutánní transluminální angioplastiky nad 90 % s klinickými komplikacemi 0–20 %.18
S dalším rozvojem této metodiky spolu s vývojem nových potažených stentů lze očekávat další zlepšení výsledků při intervenční léčbě pacientů s intrakraniální stenózou.
Dle posledních doporučení je u pacientů se symptomatickou intrakraniální stenózou indikována antiagregační terapie. Až při selhání této terapie lze zvážit indikaci perkutánní transluminální angioplastiky s event. zavedením stentu (třída IV, GPC).8,18
LITERATURA
1. Lopez ad, Mathers Cd, Ezzati m, Jamison dT, murray CJ. Global and regional burden of disease and risk factors, 2001: systematic analysis of population health data. Lancet 2006; 367: 1747 - 1757.
2. Rothwell PM, Coull aJ, sSlver Le, et al. Population-based study of event-rate, incidence, case fatality, and mortality for all acute vascular event in all arterial territories (Oxford Vascular study). Lancet 2005; 366: 1773 - 1783.
3. O´Brien JT, Erkinjuntti T, Reisberg B, et al. Vascular cognitive impairment. Lancet Neurol 2003; 2: 89 - 98.
4. Hankey GJ, Warlow CP. Treatment and secondary prevention of stroke: evidence, cost, and effects on individuals and populations. Lancet 1999; 354: 1457 - 1463.
5. Johnston sC, rothwell Pm, Nguyen-Huynh mN, et al. Validation and refinement of scores to predict very early stroke risk after transient ischaemic attack. Lancet 2007; 369: 283 - 292.
6. Lanzino G, rabinstein aa, Brown rd. Treatment of carotid artery stenosis: medical therapy, surgery, or stenting. mayo Clin Proc 2009; 84: 362 - 368.
7. Leys d, Balucani C, Cordonnier C. antiplatelet drugs for ischemic stroke prevention. Cerebrovasc dis 2009; 27(suppl 1): 120 - 125.
8. The european stroke Organisation (esO) executive Committee and the esO Writing Committee. Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack 2008. Cerebrovasc dis 2008; 25: 457 - 507.
9. Brainin m, Barnes m, Baron JC, Gilhus Ne, Hughes r, selmaj k, Waldemar G. Guidance for the preparation of neurological management guidelines by eFNs scientific task forces - revised recommendations 2004. eur J Neurol 2004; 11: 577 - 581.
10. adams HP. secondary prevention of atherothrombotic events after ischemic stroke. mayo Clin Proc 2009; 84: 43 - 51.
11. PrOGress Collaborative Group. randomised trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet 2002; 358: 1033 - 1041.
12. amarenco P, Labreuche J. Lipid management in the prevention of stroke: review and updated meta-analysis of statins for stroke prevention. Lancet Neurol 2009; 8: 453 - 463.
13. amarenco P, Bogousslavsky J, Callahan a iii, et al.; stroke prevention by aggressive reduction in cholesterol levels (sParCL) investigators. High-dose atorvastatin after stroke or transient ischemic attack. N engl J med 2006; 355: 549 - 559.
14. Školoudík d, Václavík d, Chudoba V, et al. riziko vaskulární příhody u pacientů se stenózou intrakraniální tepny. čes a slov Neurol Neurochir 2006; 5: 355 - 359.
15. The eC/iC Bypass study Group. Failure of intracranial-extracranial arterial bypass to reduce the risk of ischemic stroke. results of an international randomized trial. N engl J med 1985; 313: 1191 - 1200.
16. Chimowitz mi, kokkinos J, strong J, Brown mB, Levine sr, siliman s, et al. The Warfarin-aspirin symptomatic intracranial disease study. Neurology 1995; 45: 1488 - 1493.
17. The Wasid study group. Comparison of Warfarin and aspirin for symptomatic intracranial artery stenosis. New engl J med 2005; 352: 1305 - 1316.
18. Higashida rT, meyers Pm, Conors JJ iii, sacks d, strother Cm, Barr Jd, et al. intracranial angioplasty and stenting for cerebral atherosclerosis: a position statement of the american society of interventional and Therapeutic Neuroradiology, society of interventional radiology, and the american society of Neuroradiology. aJNr 2005; 26: 2323 - 2327.
Zdroj: Medicína po promoci