Sekundární prevence ischemických iktů u fibrilace síní
Nejrizikovějším nemocným je z pohledu neurologa ten, který již prodělal kardioembolickou ischemickou cévní mozkovou příhodu (iCMP) při fibrilaci síní (FS) a v rámci sekundární prevence by měl užívat antikoagulační léčbu. Primář MUDr. Aleš Tomek, Ph.D., který působí na Neurologické klinice 2. LF UK a FN Motol v Praze, tuto problematiku prezentoval na satelitním sympoziu společnosti Pfizer, pořádaném v rámci nedávno proběhlého pražského kongresu České internistické společnosti ČLS JEP.
V České republice zemře každý rok asi deset a půl tisíce nemocných po CMP, z toho kolem pěti tisíc žen starších 80 let. Obecně se hovoří o tom, že česká pacientská populace je významně „podantikoagulovaná“ a právě pacienti v sekundární prevenci iktů by měli tuto léčbu bez jakýchkoli pochybností dostávat. U nás je každoročně s diagnózou mrtvice hospitalizováno kolem padesáti tisíc jedinců, z toho asi 35 tisíc utrpělo iCMP – z této skupiny je přibližně u jedné třetiny příčinou FS (určitě přes deset tisíc případů, podle toho, jak byli vyšetřeni).
Antikoagulace jako základní imperativ
Tato nemalá kohorta nemocných je ve vysokém riziku dalšího opakování ischemické příhody. „Nemáme sice úplně přesná epidemiologická data, ale počty nemocných, kde došlo k závažnému krvácení na podkladě antikoagulační léčby, jsou oproti tomu řádově stovkové. Sledování téměř 160 tisíc antikoagulovaných švédských pacientů v letech 2005–2008 ukázalo, že vysoké riziko vzniku iCMP se podle skóre CHA2DS2‑VASc pohybuje někde kolem deseti až dvaceti procent ročně, zatímco skóre HAS‑BLED se při hodnocení ročního rizika závažného intracerebrálního krvácení (ICK) dostává na úroveň jednoho až dvou procent (Friberg et al., Circulation, 2012). Tříměsíční mortalita se u ICK při antikoagulační terapii pohybuje někde na úrovni padesáti až šedesáti procent. Neléčená velká iCMP, například při uzávěru střední mozkové tepny, ale dosahuje podobných hodnot – i když je nemocnému poskytnuta maximální možná včasná centrová péče s trombolýzou a trombektomií, přesto nakonec umírá asi pětina případů,“ upozorňuje v úvodu A. Tomek s tím, že když je to jen trochu možné, měl by být každý pacient po iCMP v rámci sekundární prevence antikoagulován. To by mělo být základním imperativem odborné péče.
Kdo je „typický“ pacient?
Nemocní po iCMP jsou většinou vyššího věku a jsou ohroženi především častými pády. Pokud nejsou zajištěni péčí rodiny, tak většinou špatně spolupracují, mívají také kognitivní či motorické deficity, což jim zabraňuje docházet na pravidelné kontroly INR. „Právě takový nemocný je vhodný pro nasazení nových perorálních antikoagulancií (NOAC). Opět švédská kohorta pacientů s FS starších 75 let (n = 6 769) byla sledována 3,4 roku a podle jednotlivých lékových skupin bylo zjišťováno prodloužení jejich přežití. Antikoagulovaní takto proti antiagregovaným získali téměř tři čtvrtě roku života navíc a proti neléčeným dokonce dva roky,“ podotýká A. Tomek (Wändell et al., Age Ageing, 2015).
Hlavní rizikem jsou pády
Nejzávažnější komplikací jsou zmiňované pády. Pokud antikoagulovaný senior upadne, pak je ve vysokém riziku krvácení, s tím spojených závažných komplikací a úmrtí – riziko pádu je jednou z nejčastějších příčin nenasazení antikoagulační terapie (týká se minimálně jedné třetiny pacientů). Epidemiologická data nicméně říkají, že pouhých pět procent pádů přináší skutečně zásadní, závažné následky. I přes vyšší riziko pádu je warfarin prospěšný – pokud tedy podle A. Tomka pacient neupadne více než šestkrát týdně, pak by měl být rozhodně antikoagulován, protože statisticky bude z nasazené léčby stále profitovat (Man‑Son‑Hing et al., Arch Intern Med., 1999).
Nemalým rizikem spojeným s pády je pro seniory také neuvážená léčba vysokého krevního tlaku, především při počátečním nasazení antihypertenziva (nebo jeho záměně). Z hlediska pádů je nejrizikovějších prvních 14 dnů po zahájení nové medikace (nárůst o 36 procent). A. Tomek míní, že se jen velmi málo dělá pro prevenci pádů v domácím prostředí: „Možná důležitější než přemýšlet o vhodnosti nasazení antikoagulace je zaměřit se na podmínky, ve kterých nemocný žije. Velmi žádoucí je bezprahová domácnost, protiskluzová úprava koupelny a schodiště, madla, vhodné umístění nočních světel, ale také kompenzační pomůcky a nošení bot bez podpatků.“
Volba vhodného NOAC
Síťovou metaanalýzou bylo zjištěno, že NOAC jsou jako skupina ve srovnání s warfarinem jak v primární, tak v sekundární prevenci iCMP u pacientů s FS výhodnější. Primárním cílem randomizovaných klinických studií s NOAC byla prevence všech mrtvic a systémové embolizace. Významná část celkového efektu NOAC nicméně leží v oblasti snížení intrakraniálního krvácení, nejen ve vlastní redukci výskytu iCMP. Při podrobnějším pohledu na klinické studie podle jednotlivých medikací byl při ovlivnění recidivy iCMP u dabigatranu (Connolly et al., New Engl J Med., 2009) zjištěn nesignifikantně lepší trend u vyšší dávky (150 mg), u nižší dávky (110 mg) nesignifikantně horší trend, u rivaroxabanu (Patel et al., N Engl J Med., 2011) opět nesignifikantně horší trend (ale s dosažením equality), zatímco u apixabanu (Easton et al., Lancet Neurol., 2012) nesignifikantně lepší trend.
Nitrolebeční krvácení je z neurologického hlediska třeba rozlišovat na intraparenchymová (ICK; s velmi vysokou mortalitou kolem 60 procent), dalším typem jsou krvácení intrakraniální (IKK), nikoli však ICK (např. intradurální, kdy je pacient bezpochyby ohrožen na životě, šance na jeho záchranu jsou ale vyšší a ve většině případů je lze řešit).
„Ze skupiny NOAC vycházejí při celkovém hodnocení sekundární prevence všech IKK nejlépe apixaban a dabigatran v nižší dávce. U těžkých intracerebrálních krvácivých příhod byl signifikantně lepší apixaban a obě dávky dabigatranu, u rivaroxabanu byl zaznamenán nesignifikantně lepší trend. V rámci sekundární prevence a hodnocení výskytu závažných krvácení (major bleeding) vykázal dabigatran ve vyšší dávce horší trend, v nižší dávce byl signifikantně lepší. Rivaroxaban zde byl nesignifikantně lepší a apixaban rovněž lepší, ale signifikantně,“ vypočítává A. Tomek a dodává, že na všechna tato čísla lze nahlížet tak, že sice nemáme k dispozici přímá srovnání jednotlivých představitelů NOAC (účinky léků jsou podobné), pozorujeme ale určitý trend: „Přípravky NOAC dosahují v závislosti na podaných dávkách různých efektů. Na pomyslných ‚miskách vah‘ je třeba vážit sílu terapeutického efektu a bezpečnost (ve smyslu výskytu krvácivých komplikací) a pečlivě se zamyslet nad tím, která skupina pacientů potřebuje poněkud ‚drsnější‘ terapii a naopak. Pro nemocné po iCMP vykazuje právě apixaban velmi příznivé parametry.“
Kdy zahájit antikoagulaci NOAC?
K problematice zahájení podávání NOAC po iCMP zatím nejsou k dispozici prospektivní data, expertní panely nicméně hovoří o pravidlu „1‑3‑6‑12“, podle kterého byla také modifikována příslušná doporučení. První den je možné zahájit terapii u pacienta s tranzientní ischemickou atakou (TIA), u prodělaných iktů je vždy nutné mít před nasazením NOAC k dispozici aktuální výsledky zobrazovacích vyšetření (pozor na prokrvácení ischémie/hemoragickou transformaci s rizikem 20 procent u velkých iktů!). Podle nejnovějších guidelines (září 2015) jsou NOAC vhodné u malého iktu (NIHSS škála tíže neurologického nálezu < 3) třetí den, u středně závažné mrtvice (NIHSS 8–16) šestý den a u velké CMP (NIHSS > 16) dvanáctý den. U hemoragické transformace se doporučuje vyčkat ještě minimálně sedm dní po uplynutí dvou týdnů od začátku příhody.
U intracerebrálního krvácení budou NOAC – samozřejmě po pečlivém zvážení potřebnosti další farmakoterapie – léky první volby, a to díky minimálnímu riziku krvácení. Antikoagulace by měla být nasazena kolem čtvrtého týdne současně s dokonalou kompenzací hypertenze. Intravenózní trombolýza je obecně kontraindikována při podání v posledních 48 hodinách, je možné ji provádět při normálních výsledcích specifických koagulačních testů (antiXa pro xabany, APTT nebo Hemoclot pro dabigatran). Nová endovaskulární taktika léčby iktů (trombektomie) je možná i při účinné antikoagulaci. „Hlavním rizikem pro pacienty po iCMP je další ischemická příhoda, nikoli krvácení. Určitě největší chybou je tyto nemocné vůbec neantikoagulovat. Optimálně by měli v rámci sekundární prevence dostávat NOAC – v ČR ale zatím kvůli současné strategii zdravotních pojišťoven musíme zkoušet jako první warfarin, na rozdíl od slovenských cévních neurologů,“ shrnuje A. Tomek.
Zdroj: