Selektivní stentáž koronárních tepen
Selektivní stentáž hemodynamicky významných
koronárních stenóz v porovnání
s klasickým stentováním všech angiograficky
zobrazených lézí u stabilizovaných
pacientů s mnohočetným postižením koronárního
řečiště statisticky významně snižuje
jednoroční mortalitu, incidenci nefatálního
infarktu myokardu a nutnost
opětovné revaskularizace.
Nové směrnice Evropské kardiologické
společnosti doporučují perkutánní koronární
angioplastiku (PTCA) s implantací
stentu jako léčbu první linie u pacientů
s akutním transmurálním infarktem myokardu.
Uvedený léčebný postup je vysoce
efektivní v rychlém obnovení krevního
proudu v postižené tepně a významně
zlepšuje míru přežití u těchto pacientů.
U nemocných se stabilními formami ICHS
je přínos PTCA již méně zřejmý; intervence
sice zlepšuje symptomy onemocnění,
ale její dopad na prognózu pacientů
je stále předmětem diskusí. Základem pro
identifikaci arteriální stenózy, a tím i místa
pro zavedení stentu je koronární angiografie.
A právě fakt, že koronární stenty
jsou zaváděny pouze na základě vizualizace
stenózy, tj. bez přesné znalosti její
hemodynamické významnosti, může být
podle prof. Uweho Zeymera z Hertzzentrum
v Ludwigshafenu jedním z možných
důvodů nejednoznačných výsledků PTCA
u stabilních forem ICHS.
Studie FAME
Cílem multicentrické randomizované studie
FAME (Fractional flow reserve versus
Angiography for Multivessel Evaluation)
bylo porovnání efektivity dvou rozdílných
metod navigace zavádění koronárních
stentů; techniky založené pouze na zobrazení
pomocí angiografie a techniky vyhodnocující
hemodynamickou závažnost
léze. V rámci studie bylo více než 1 000 pacientů
z 20 center z USA a Evropy randomizováno
do dvou skupin. V první větvi
byla provedena koronární angiografie
a následně stentáž všech vizualizovaných
stenóz. Ve druhé skupině pak na koronární
angiografii navazovalo zhodnocení hemodynamické
závažnosti zobrazených stenóz
měřením parametru relativní průtokové
rezervy (FFR – Fractional Flow Reserve),
tj. poměru maximálního průtoku v oblasti
stenózy a maximálního průtoku v nepostižené
části tepny. Stentovány pak byly pouze
závažné stenózy s hodnotou FFR 0,80
a méně. Za primární sledované parametry
byly zvoleny jednoroční mortalita, incidence
nefatálního infarktu myokardu a nutnost
opětovné revaskularizace jeden rok
od prvotní intervence.
Výsledky studie FAME publikované
v únorovém čísle časopisu New England
Journal of Medicine (N Engl J Med
2009;360:213–224) ukázaly, že ve skupině
stentované selektivně dle výsledků FFR
byl o 28 % nižší výskyt kombinovaných závažných
kardiálních událostí (úmrtí, infarkt
myokardu, opětovná intervence). Navíc
byla v této skupině průměrně o jednu
třetinu nižší spotřeba stentů. V počtu pacientů,
kteří zůstávali v průběhu jednoho
roku po revaskularizaci bez anginózních
obtíží, nebyl mezi oběma rameny statisticky
významný rozdíl. Z uvedeného vyplývá,
že u stabilní ICHS s mnohočetným koronárním
postižením není stentování lézí,
které se nepodílejí na ischémii myokardu,
nejenom nutné, ale může přispívat i k nepříznivému
klinickému výsledku.
Za Evropskou kardiologickou společnost
komentoval výsledky a dopady studie
prof. Zeymer, když uvedl, že: „FFR
je snadno proveditelná a běžně dostupná
metoda umožňující odlišit hemodynamicky
závažné koronární stenózy od těch
nezávažných, které nevyžadují invazivní
zásah, ale mohou být dobře kontrolovány
medikamentózně. Využití této techniky
při vyhledávání hemodynamicky významných
koronárních lézí u stabilních pacientů
s mnohočetným postižením zvyšuje
bezpečnost a efektivitu revaskularizačního
výkonu, zlepšuje prognózu pacientů
a snižuje počet zbytečných
škodlivých intervencí.“
Zdroj: