Semaglutid 2,4 mg s.c. v terapii nadváhy a obezity

Obezita je chronické, systémové, relabující, progresivní a zánětlivé onemocnění vyvolané zmnožením tukové tkáně na podkladě genetické predispozice v kombinaci s faktory prostředí. Přestože sama o sobě je chorobou, její největší nebezpečí spočívá v dramaticky zvýšeném riziku rozvoje dalších civilizačních onemocnění, která vedou ke snížení kvality života a zkrácení věku dožití daného jedince a globálně k nadměrné socioekonomické zátěži celé společnosti.

Definice a diagnostika

Jako zdravou hmotnost označujeme hodnotu indexu tělesné hmotnosti (body mass index, BMI) mezi 18,5 a 24,9 kg/m². Při BMI 25–29,9 hovoříme o nadváze (preobezitě), od hodnoty BMI > 30 pak již o obezitě. Rozeznáváme 3 stupně obezity (1. st. – BMI 30–34,9, 2. st. – BMI 35–39,9 a 3. st. – BMI > 40 kg/m²). U jedinců s větším množstvím svalové tkáně může být BMI zkreslující (falešně pozitivní), a je tak vhodné znát u každého jedince s nadměrnou hmotností také jeho obvod pasu, kdy za normální hodnoty považujeme obvod pasu < 94 cm u muže, respektive < 80 cm u ženy. Naopak hodnoty obvodu pasu > 102 cm u muže a > 88 cm u ženy představují vysoké riziko kardiometabolických komplikací. Jako poslední zmíním velmi dobrý parametr waist to ­height ratio (WHtR), který získáme podílem obvodu pasu a výšky pacienta. Toto bezrozměrné číslo by mělo být u zdravého jedince < 0,5.

Epidemiologie a prevalence

Celosvětově trpí obezitou více než miliarda lidí, nejvíce alarmující je však dynamika rozvoje její prevalence v posledních desetiletích, která koreluje přímo úměrně s hospodářským růstem. S oblibou tak popisuji obezitu jako největší daň z blahobytu. Na světě je již více lidí obézních než těch s podváhou. Za posledních 30 let se počet obézních více než zdvojnásobil. Nejděsivější je však fakt, že u dětí je nárůst obezity za stejný časový úsek minimálně čtyřnásobný a tento trend se nadále zhoršuje. Česká republika bohužel stojí na předních příčkách, co se týče počtu obyvatel s nadváhou a obezitou jak v rámci EU, tak OECD. Nadměrnou hmotnost mají téměř dvě třetiny dospělé české populace a čtvrtina dětí.

Komplikace nadváhy a obezity

Nejtěsněji jsou s nadměrnou hmotností spjaty kardiometabolické komplikace jako prediabetes (PDM) a diabetes mellitus 2. typu (T2DM), arteriální hypertenze, dyslipidemie, metabolicky asociovaná hepatosteatóza (MAFLD, MASLD) a steatohepatitida (MASH), cholelitiáza nebo hyperurikemie.

Nezapomínejme však na mechanické komplikace obezity (syndrom spánkové apnoe, artrózy nosných kloubů, vertebrogenní algický syndrom, chronická žilní insuficience etc.), které nejen že samy o sobě snižují kvalitu života pacientů, ale dále znesnadňují snahu s obezitou adekvátně bojovat. Vzniká tak začarovaný kruh, kdy se hroutí stěžejní pilíře nutné k redukci hmotnosti (kvalitní spánek, dostatečný pohyb, kalorická restrikce), a bez moderní farmakoterapie se tak z dlouhodobého pohledu neobejdeme.

Bylo by chybou nezmínit závažné gynekologické komplikace jako syndrom polycystických ovarií (PCOS) a neplodnost, stejně jako zvýšený výskyt úzkostně‑depresivního syndromu vyplývající velmi často z váhové stigmatizace.

Příčiny neúspěšné redukce hmotnosti

Tělo má přirozené biologické mechanismy, kterými se brání poklesu hmotnosti. Teorie vyplývá z evolučního pohledu, kdy se druh Homo sapiens (vyvíjející se přes 200 tisíc let) po drtivou většinu své existence potýkal spíše s nedostatkem potravy. Dramatický pokles hmotnosti byl tak spojen s rizikem úmrtí jedince. Obranné mechanismy vedoucí k nárůstu pocitu hladu, snížení bazálního výdeje a zvýšení efektivity hospodaření s kaloriemi při pohybové aktivitě měly pomoci udržení tělesné hmoty. Tyto fyziologické principy se však v současném (několik desetiletí trvajícím) období blahobytu stávají patofyziologickými. Genetická predispozice v kombinaci s nedostatkem pohybu, sedavým způsobem života, nárůstem používání televizorů, počítačů a mobilních telefonů (tzv. screen time), se snadno dostupnými kaloriemi z vysoce průmyslově zpracovaných potravin, nekvalitním spánkem a často chronickým stresem společně vedou ke zvyšování hmotnosti lidské populace.

Diskuse

Z výše uvedených důvodů není pro většinu pacientů s nadměrnou hmotností reálné zredukovanou hmotnost z dlouhodobého hlediska udržet jen za pomoci režimových opatření. Antiobezitika jsou indikována u pacientů s BMI > 30 kg/m² nebo u jedinců s nad­vá­hou a BMI > 27 kg/m², pokud je již přítomen nějaký rizikový faktor (typicky porucha metabolismu glukózy, arteriální hypertenze, dyslipidemie nebo například syndrom spánkové apnoe).

Jelikož naší snahou není jen kosmetické zmenšení konfekční velikosti pacienta, ale především zlepšení jeho kvality života, zdravotní prognózy a pokud možno prodloužení života ve zdraví, měli bychom se při výběru vhodné farmakoterapie soustředit nejen na absolutní pokles hmotnosti, ale také na tvrdá data stran kardiometabolických přínosů daného přípravku (koncept Beyond weight loss).

Nadějné studie se semaglutidem

STEP 1 je dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie hodnotící účinek 1× týdně podávaného semaglutidu 2,4 mg subkutánně (s.c.) v kombinaci s úpravou životního stylu u dospělých s nadváhou nebo obezitou (bez diabetu). Studie se účastnilo 1 961 pacientů po dobu 68 týdnů. Významná redukce hmotnosti u skupiny se semaglutidem oproti skupině s placebem (–4,9 % vs. –2,4 %) byla podpořena zlepšením dalších rizikových faktorů (obvodu pasu, krevního tlaku, glykemie a hodnoty cholesterolu). U skupiny se semaglutidem byl dokonce počet pacientů, kterým se snížila hmotnost o více než 15 %, vyšší než 50 % (oproti méně než 5 % u skupiny s placebem).

SELECT byla multicentrická (41 ze­mí) randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie se semaglutidem podávaným 1× týdně v dávce 2,4 mg s.c. Studie zahrnovala obrovský vzorek 17 604 pacientů ve věku 45 let a více s BMI > 27 kg/m² bez diabetu, ale s již preexistujícím kardiovaskulárním (KV) onemocněním (infarkt myokardu [IM], cévní mozková příhoda [CMP], periferní arteriální onemocnění). Studie trvající 40 měsíců hodnotila riziko úmrtí z KV příčin, nefatálního IM nebo CMP a zjistila, že ve skupině se semaglutidem bylo o výrazných 20 % nižší. Dalším pozitivním výsledkem kromě redukce hmotnosti byla remise prediabetu po 104 týdnech u 65,7 % prediabetiků (vs. pouze u 21,4 % ze skupiny placeba). Naopak 12 % pacientů z placebo skupiny progredovalo za stejnou dobu do diabetu 2. typu (vs. pouhých 3,5 % ze skupiny se semaglutidem). Riziko vzniku diabetu bylo tedy nižší o významných 73 %. Snížila se koncentrace triglyceridů o 18 % (vs. –3 % u placeba) a především došlo k enormnímu poklesu hodnoty C‑reaktivního proteinu (CRP) o 39 % (oproti pouhým 2 % u placeba). Takto významné snížení hodnoty zánětlivého markeru může být jedním z vysvětlení pro tak zásadní zmírnění KV rizika, jelikož aterosklerózu vnímáme jako zánětlivé onemocnění.

Závěr

Již dlouho máme k dispozici účinné přípravky pro léčbu arteriální hypertenze a dyslipidemie, které při správném používání přinášejí velmi dobré výsledky. Měli bychom se však zaměřit i na ty složky metabolického syndromu, které jsme doposud neuměli dobře farmakologicky řešit. Mám na mysli zmírnění zánětu, snížení jaterní fibrózy a steatohepatitidy, zvýšení hodnoty HDL cholesterolu, remisi prediabetu (nebo minimálně zabránění přechodu PDM do T2DM) a samozřejmě dlouhodobou redukci nadměrné hmotnosti. Jen tak dokážeme našim pacientům skutečně zkvalitnit život a zamezit závažným komplikacím v budoucnu. Semaglutid v dávce 2,4 mg týdně se pro své pozitivní účinky významně přesahující pouhé snížení hmotnosti jeví jako skvělá volba pro pacienty žijící jak s obezitou, tak s metabolickým syndromem (za splnění indikačního kritéria BMI 27+ kg/m²). Současně by nám terapie semaglutidem mohla umožnit redukci až vysazení jiných léčiv užívaných pacienty (statiny, fibráty, antihypertenziva, metformin, alopurinol atd.). Semaglutid se ukazuje jako výborný přípravek pro boj s civilizačními chorobami v kombinaci s režimovými opatřeními. Přenášením nákladů na pacienta navíc zásadně ulevujeme zdravotnímu systému. Osobně mě velmi těší, že v České republice je semaglutid v antiobezitické dávce 2,4 mg již dostupný a mohu jej svým pacientům předepisovat. Úkolem nás (nejen praktických) lékařů by mělo být informování vhodných kandidátů o tom, že existuje takto účinný přípravek, a o tom, jaké další zdravotní benefity přináší, aby se pacient následně mohl sám svobodně rozhodnout, zda si chce tuto skvělou moderní léčbu hradit.

MUDr. Jakub Mitro, MBA
MitroCare s.r.o., Plzeň
E‑mail: mudr.mitro@gmail.com