Semaglutid: Obezita je konečně léčitelná – a ještě mnoho navíc

Nástup nových analog GLP‑1 receptoru zcela mění reálné možnosti léčby obezity. Ale nejen to, klinická hodnocení postupně přinášejí důkazy o celé řadě dalších pozitivních účincích takových léků. Především u semaglutidu jsou již k dispozici data o tom, že kromě výrazného efektu na redukci hmotnosti tato molekula významně zlepšuje kardiovaskulární parametry. Otevírají se tak dveře do zcela nové éry – vůbec poprvé je možné obezitu skutečně léčit bez náročných intervenčních zákroků – a je možné to dělat bezpečně a nabídnout pacientům celou řadu dalších zdravotních benefitů. O těchto horizontech se z mnoha úhlů pohledu hovořilo na dvoudenním sympoziu, které koncem května proběhlo v Praze s podporou společnosti Novo Nordisk.

Obezita jako taková je nemoc – a to nemoc závažná, chronická a progredující. Přesto mnohdy přetrvává nejen v laické, ale i odborné veřejnosti náhled, že jde především o důsledek nekázně daného jedince a že by stačilo, kdyby se obézní nad sebou trochu zamyslel, lépe jedl a více se hýbal. To má sice racionální základ, ale v praxi to nefunguje. Pouhá režimová opatření vedou k trvalé redukci hmotnosti jen u zlomku pacientů.

Farmakoterapie obezity přitom byla po dlouhou dobu frustrující jak pro lékaře, tak i pro pacienty. Buď účinnost léků nebyla velká, anebo bylo nutné počítat s významnými nežádoucími účinky, především kardiovaskulárními. Docházelo tak k tomu, že již jednou schválená antiobezitika byla stahována z trhu – snad u žádné jiné lékové skupiny to nebylo tak časté. Zlom přišel spolu s analogy GLP‑1. Ta do praxe vstupovala původně jako antidiabetika. Postupně se ale ukazoval jejich potenciál pro redukci hmotnosti. Takovou cestou nejprve prošel liraglutid. Ten byl schválen (pod obchodním názvem Victoza^®) pro léčbu diabetu druhého typu a následně už ve vyšší, třímiligramové dávce (pod názvem Saxenda^®) získal obezitologickou indikaci. Nyní tento vývoj prudce akceleruje spolu s tím, jak přicházejí další, účinnější molekuly – jednou z nich je semaglutid. Jde o analog GLP‑1 receptoru, který vykazuje 94% homologii s přirozeným GLP‑1.

Semaglutid jako antiobezitikum začal být na přelomu jara a léta dostupný i českým pacientům a může jej předepsat lékař jakékoli odbornosti. Při této příležitosti se konalo sympozium, jehož cílem bylo představit nové léčebné možnosti založené na ovlivnění inkretinových hormonů, které přesahují rámec obezitologie. Vystoupili zde přední zástupci řady oborů, což je dáno už tím, že téma obezity propojuje snad všechny medicínské specializace.

Jak v úvodu uvedl prof. MUDr. Martin Prázný, CSc., Ph.D., předseda České diabetologické společnosti ČLS JEP, dochází nyní ke změně v samotném náhledu na obezitu. „Semaglutid nás přesouvá ke konceptu, kdy nahlížíme na obezitu jako na nemoc, kterou je možné léčit.“

Obezitoložka MUDr. Dita Pichlerová, Ph.D., k tomu dodala. „Máme nyní co nabídnout těm pacientům, kteří chtějí svou obezitu konečně skutečně řešit, nechtějí už čekat na další marné pokusy a zažívat jo‑jo efekt.“

Předseda České obezitologické společnosti ČLS JEP prof. MUDr. Martin Haluzík, DrSc., zdůraznil, že redukce hmotnosti se zúročuje v mnoha dalších směrech: „Když dokážeme vyřešit obezitu, tak zároveň předcházíme desítkám a stovkám s ní spojených komorbidit. Na prvním místě, pokud jde o četnost, je artróza kolene, což možná trochu překvapivé. I její tíži semaglutid snižuje, a to nejen nižší zátěží kloubu, ale i svým protizánětlivým účinkem.“

Stále však je třeba podle prof. Haluzíka počítat s tím, že u většiny nemocných nejde o jednorázovou intervenci. „Pacienti se ptají: Jak dlouho ty léky budu brát, než tu obezitu vyléčím? I někteří lékaři se podivují nad tím, že když analoga GLP‑1 receptoru vysadíme, hmotnost opět stoupá. Ten údiv je poněkud iracionální. Nepřekvapí nás přece, pokud tlak stoupá po vysazení antihypertenziv. Obezita je prostě chronické onemocnění, a tak k ní musíme přistupovat.“

K redukci hmotnosti při podání semaglutidu dochází i bez behaviorální terapie. „S nadsázkou se dá říci, že nemocný hubne, ať chce, nebo nechce. Dříve to bylo tak, že ať chtěl, nebo nechtěl, tak na hmotnosti přibýval. S analogem GLP‑1 receptoru nejen jí méně, ale mění se mu žádoucím směrem i chuťové preference, jí více zeleniny, méně pije alkohol.“

Je přitom obtížné najít lék, u kterého by bylo k dispozici tolik dat a výsledky z tak širokého programu klinického zkoušení. Z množství analýz vyzdvihl prof. Haluzík příklad studie STEP 3, která potvrdila efekt semaglutidu na snížení CRP: „Toto ovlivnění zánětu je podle mě zcela zásadní.“

Nástup nových antiobezitik uvolňuje ruce i praktickým lékařům – a to především v jejich úsilí o prevenci, ať už primární, nebo sekundární. To reflektoval MUDr. Igor Karen, místopředseda Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP: „Vztahy mezi jednotlivými rizikovými kardiovaskulárními faktory jsou neobyčejně komplikované, se složitými zpětnovazebnými mechanismy. Nemusí být proto jasné, kde začít se snahou snížit celkové kardiovaskulární riziko. Když začneme u obezity, tak zasahujeme i u ostatních faktorů – hypertenze, dyslipidémie, diabetu, systémového zánětu, zvyšujeme i ochotu k fyzické aktivitě. U semaglutidu navíc vidíme, že jeho další pozitivní účinky nejsou nutně vázány na redukci hmotnosti,“ řekl MUDr. Karen a pokračoval: „V poslední době se uplatňuje koncept kardio‑renálně‑metabolického zdraví, který nás motivuje vnímat pacienta jako celek, což je nám praktikům vlastní. V semaglutidu získáváme nyní mimo jiné nástroj, kterým můžeme lépe předcházet diabetu. Ze studie SELECT víme, že pokud byl nasazen včas, tak se riziko rozvoje diabetu 2. typu snížilo o 73 procent.“

Když nebudeme dělat nic, obezita se bude jen zhoršovat

Na sympoziu vystoupil i prof. Nick Finer, přední britský obezitolog a člen výboru World Obesity Federation. „Obezita je chronické onemocnění, které vyžaduje dlouhodobou léčbu a u kterého hraje velkou roli zánět. Na jejím rozvoji se podílejí genetické a enviromentální faktory. Co se málo zdůrazňuje, je, že zde musíme intervenovat časně, protože až na výjimky čelíme progresivní, relabující nemoci. Když nebudeme dělat nic, obezita se bude jen zhoršovat,“ popsal a zamyslel se nad tím, proč dosud úsilí o léčbu obezity až příliš často selhávalo: „Dosud jsme neměli nástroj, jak pacientům s obezitou účinně pomoci. Úsilí o volní kontrolu příjmu potravy a vyšší fyzickou aktivitu může být úspěšné, evolučně dané uzavřené zpětnovazebné mechanismy, které trvalé redukci hmotnosti brání, jsou ale zpravidla silnější.“ Vedle homeostatického systému stojí ještě hedonický systém, systém odměny, kdy člověk touží po jídle jako po potěšení. Podstatné je zde uvolňování dopaminu a svou roli zde hrají opioidové a cannabinoidové receptory, které ovládají uspokojení spojené s jídlem.

Podle prof. Finera semaglutid představuje revoluci v léčbě obezity. Ukázal, že jeho podávání vedlo k vyrovnanému úbytku hmotnosti napříč studiemi programu STEP. Tato redukce se pohybovala v rozmezí 10 až 16 procent výchozí hmotnosti. „Musíme ale se pohnout od pouhých antropometrických údajů – zhubnutí je jen jedním z našich cílů. Největší oporu nám k tomu dává již zmiňovaná studie SELECT. V té byla průměrná doba sledování 40 měsíců a podávání semaglutidu vedlo v porovnání s placebem k 20% redukci primárního cílového ukazatele, kterým byl výskyt závažných kardiovaskulárního příhod (MACE – Major Adverse Cardiovascular Event). Separaci těchto křivek přitom vidíme velmi časně, to nelze vysvětlit jen redukcí hmotnosti. Semaglutid je tak zatím jediné antiobezitikum, které figuruje v doporučeních ESC.“

Téma obezity se nebojím otevřít – mluvím o ní jako o jakékoli jiné nemoci

Na otázku, jak se semaglutidem prakticky pracovat, se zaměřil MUDr. Jakub Mitro – praktický lékař z Plzně, který se dlouhodobě zaměřuje na léčbu obezity v primární péči. Předpokladem úspěchu je podle něj vůbec téma obezity s pacientem otevřít. „Vnímám obezitu jako onemocnění, nemám proto problém o ní s pacienty mluvit, stejně jako s nimi mluvím o jiných nemocech,“ řekl a zamyslel se nad tím, komu by léčbu semaglutidem zkusil navrhnout: „Je to pro mě lék první volby pro léčbu nadváhy a obezity. Určitě bych ho nasadil u mladého pacienta s rozvíjejícím se metabolickým syndromem, u staršího nemocného, který má doporučenu redukci hmotnosti kvůli plánované náhradě kloubu, mladé ženě, která chce otěhotnět, ženě, která přichází s nárůstem hmotnosti v menopauze, každému, kdo splňuje indikační kritéria. V mnoha případech tak přispějeme k řešení dalšího zdravotního problému. Můžeme takto uvést do remise spánkovou apnoi, můžeme snížit zánět u obézních nemocných s psoriázou. Kontraindikace téměř neexistují, tuto léčbu nemůžeme použít u těhotných a kojících žen či u nemocným s pokročilým srdečním selháním.“

MUDr. Mitro se zastavil i u finanční stránky věci. „U nejvyšší dávky 2,4 mg se dostáváme k částce 230 korun denně. Opakovaně se setkáváme s tím, že naši nemocní ve snaze zhubnout utrácejí podobné, nebo i vyšší částky za nejrůznější potravinové doplňky, procedury nebo třeba krabičkové diety, aniž by jim něco z toho pomohlo. Myslím si také, že nemusíme vždy vystoupat na nejvyšší dávku. Když vidím efekt, nechávám si prostor na dotitrování někdy v budoucnosti.“ Zmínil také některé body, které by měly zaznít při edukaci pacientů: „Snažíme se je přesvědčit například o tom, aby si při jídle všímali, kdy přichází pocit sytosti, a v tom okamžiku přestali, motivujeme je k omezení a ideálně k eliminaci alkoholu.“

Objevuje se námitka, že nevýhodou při využití analog GLP‑1 receptoru v léčbě obezity je, že pacienti kromě tukové tkáně ztrácejí i svaly. „Při každé redukci hmotnosti nemocný ztrácí svalovou hmotu, tomu se těžko vyhneme. Jde ale o poměr mezi redukovanou tukovou a svalovou tkání. Ten by měl být 2,5 až 3 ku 1. Doporučujeme proto pacientům všechny druhy pohybu – silový trénink, aerobní aktivity a izometrická cvičení,“ řekl MUDr. Mitro.

Kardiologové: Je to náš lék

Semaglutid také začínají brát za svůj i kardiologové. „My jej vnímáme jako kardiologický lék. Pokud jde o kardiovaskulární data, dlouhou dobu jsme byli u antiobezitik konfrontováni s negativními, nebo v nejlepším případě neutrálními výsledky. Semaglutid je první antiobezitikum s potvrzeným kardiovaskulárním benefitem,“ uvedl prof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc., místopředseda České kardiologické společnosti.

Z pozice kardiologa nemohl ani on pominout studii SELECT. Ta se zaměřila na to, co kardiologové řeší ve své denní praxi – na léčbu nemocných s manifestním aterosklerotickým postižením. Podle prof. Linharta jde o velmi pragmatickou studii s nepříliš komplikovaným designem, která byla velmi pečlivě provedena, i díky tomu bylo ze sledování ztraceno jen naprosté minimum pacientů. „A je nutné zdůraznit, že přítomnost manifestního diabetu zde byla vylučovacím kritériem.“ Semaglutid zde vedl nejen k 20% redukci výskytu MACE, ale i k 19% snížení rizika úmrtí z jakékoli příčiny.

Na to, do jaké míry se tato data propisují v reálné klinické praxi, odpovídal projekt SCORE. V jeho rámci byla z velkých databází podchycujících léčbu pacientů v USA definována populace nemocných, kteří odpovídají studii SELECT. Mezi nimi bylo přes 9 000 nemocných užívajících semaglutid, k nim bylo s využitím tzv. propensity score matching přiřazeno 18 000 nemocných s podobnými klinickými charakteristikami, kteří semaglutid neužívali. U nemocných s tímto analogem GLP‑1 receptoru byla dokumentována redukce tříbodového MACE o 42 procent a redukce kardiovaskulární mortality o 73 procent, to se zobrazilo i ve výrazně nižší celkové mortalitě. Semaglutid tak podle prof. Linharta představuje nejen účinné antiobezitikum, ale lék, který komplexně redukuje kardiovaskulární riziko. Tento efekt je pleiotropní, odehrává se na více úrovních, než je jen redukce hmotnosti. „Přináší nemocným v sekundární prevenci zlepšení prognózy a jsem přesvědčen, že jednou bude standardem léčby a budeme jej brzy přidávat k zavedeným lékovým skupinám, jako jsou inhibitory ACE,“ zakončil prof. Linhart.

S tím byl v souladu i další významný kardiolog, prof. MUDr. Miloš Táborský, CSc. „Studie SELECT je pro nás skutečně významná, můžeme se o ni opřít, byla opravdu dobře vedena. A šlo v ní o mnoho více než jen o redukci hmotnosti. Na jejím základě můžeme semaglutid vnímat jako kardiovaskulární lék. A je to lék určený do široké ambulantní praxe, nejen do několika dedikovaných center. Podle všeho bude standardem pro nemocné po infarktu myokardu, takže u těchto pacientů budeme standardně podávat šest přípravků včetně semaglutidu. Jen jej možná nebudeme využívat hned na rozhraní mezi hospitalizací a přechodem do ambulantní péče. Uptitrace stávající medikace vyžaduje čas, k přidání semaglutidu bych přistoupil třeba po třech měsících.“

Obezita je obrovské téma i v gynekologii. Na sympoziu o tom hovořil MUDr. Vladimír Dvořák ml. „Obezita se nás dotýká snad ve všech oblastech, kterým se věnujeme. Snižuje plodnost i úspěšnost asistované reprodukce. Je asociována s poruchami menstruace, zvyšuje riziko předčasného porodu i preeklampsie, znamená vyšší poporodní riziko jak pro matku, tak pro dítě. Zhoršuje inkontinenci. Má i své významné onkologické důsledky, například ve vyšším riziku karcinomu endometria. Je proto mimořádně důležité, že i zde může gynekolog farmakologicky zasáhnout. Už redukce hmotnosti o pět až deset procent má významný pozitivní vliv na fertilitu i další problémy asociované s obezitou,“ uvedl MUDr. Dvořák.

Na to navázala finská gynekoložka Emilia Huvinenová, MD, PhD, z univerzitní nemocnice v Helsinkách, která téma obezity a reprodukčního zdraví posouvá i v mezinárodním kontextu. „Obezita ovlivňuje ženské zdraví ve všech věkových kategoriích, v průběhu celého života.“ Jednou z velkých příležitostí pro farmakoterapii moderními antiobezitiky je podle ní příprava obézní ženy na graviditu. „Pokud je ochotna odložit těhotenství, máme možnost díky redukci hmotnosti zvýšit pravděpodobnost početí a přispět k méně rizikovému průběhu gravidity. Bezpečný odstup léčby semaglutidem od těhotenství je osm týdnů. V tomto období bychom měli zajistit spolehlivou antikoncepci.“

Velký prostor pro využití analog GLP‑1 vidí Emilia Huvinenová u žen v menopauze. „Příznaky menopauzy se velmi liší a co potřebujeme, je naslouchat ženám. U mnoha z nich se v tomto období začíná rozvíjet sarkopenie, osteopenie a také inzulinová rezistence a ateroskleróza. To vše a další důvody je predisponuje k rozvoji obezity, který lze jen těžko udržet pod kontrolou režimovými opatřeními.“

V diskusi se opět ujal slova prof. Martin Prázný: „U každého pacienta, který má nadváhu nebo obezitu a bude profitovat z redukce hmotnosti. bychom měli tento lék propagovat. A nemusí jít jen o vysoce rizikové pacienty,“ shrnul.     

Literatura u autora.

CZ25SEMO00217

Sponzorované sdělení

Zkrácená informace o léčivém přípravku Saxenda^® 6 mg/ml injekční roztok v předplněném peru

Složení: 1 ml roztoku obsahuje 6 mg liraglutidu. Jedno předplněné pero obsahuje 18 mg liraglutidu ve 3 ml. Indikace: Dospělí: doplňková léčba k dietě se sníženým obsahem kalorií a zvýšené fyzické aktivitě za účelem úpravy hmotnosti u dospělých pacientů s počáteční hodnotou indexu tělesné hmotnosti BMI ≥30 kg/m² (obezita) nebo BMI ≥27 kg/m² až <30 kg/m² (nadváha) za přítomnosti alespoň jedné komorbidity související s hmotností, např. s dysglykemií, hypertenzí, dyslipidemií nebo obstrukční spánkovou apnoí. Dospívající (≥12 let): doplňková léčba ke zdravé výživě a zvýšené fyzické aktivitě k úpravě tělesné hmotnosti u dospívajících pacientů ve věku od 12 let s obezitou (BMI odpovídající ≥30 kg/m² u dospělých podle mezinárodních hraničních hodnot) a tělesnou hmotností nad 60 kg. Dávkování a způsob podání: Dospělí: počáteční dávka 0,6 mg jednou denně. Dávka má být zvýšena na 3,0 mg jednou denně v přírůstcích po 0,6 mg v nejméně jednotýdenních intervalech, aby se zlepšila gastrointestinální snášenlivost. Pokud není navýšení na vyšší dávku během dvou po sobě jdoucích týdnů dobře snášeno, zvažte ukončení léčby. Denní dávky vyšší než 3,0 mg se nedoporučují. Dospívající (≥12 let až <18 let): je třeba použít podobný postup navyšování dávky jako u dospělých. Zmeškané dávky: pokud dojde k vynechání dávky do 12 hod od obvyklé doby podání, má si ji pacient aplikovat co nejdříve. Pokud do další dávky zbývá méně než 12 hod, pacient si nemá vynechanou dávku aplikovat a musí pokračovat v režimu podávání jednou denně další obvyklou dávkou. Pacient si nesmí vzít dávku navíc ani dávku zvýšit, aby vynechanou dávku nahradil. Přípravek Saxenda^® je určen pouze pro subkutánní podání. Nesmí být podán intravenózně nebo intramuskulárně. Podává se jedenkrát denně kdykoli v průběhu dne, nezávisle na jídle. Aplikuje se injekčně do břicha, stehna nebo horní části paže. Pacienti s onemocněním diabetes mellitus 2. typu: Saxenda^® se nemá používat v kombinaci s jinými agonisty GLP‑1 receptoru. Při zahájení podávání přípravku Saxenda® zvažte snížení dávky souběžně podávaného inzulinu nebo sekretagog inzulinu (např. sulfonylurey), aby se snížilo riziko hypoglykemie. K úpravě dávky inzulinu nebo sekretagog inzulinu je nutné monitorování glykemie pacientem. *Místa vpichu mají být vždy obměňována, aby se snížilo riziko amyloidových depozit v místě vpichu. Zvláštní skupiny pacientů: Starší pacienti (≥65 let): z důvodu věku není nutná žádná úprava dávkování. Zkušenosti s léčbou pacientů ve věku ≥75 let jsou omezené a použití u těchto pacientů se nedoporučuje. Porucha funkce ledvin: u pacientů s lehkou či středně těžkou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu ≥30 ml/min) není nutná žádná úprava dávkování. Přípravek Saxenda^® není doporučen pro použití u pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu ≤30 ml/min) včetně pacientů v konečném stadiu selhání ledvin. Porucha funkce jater: u pacientů s lehkou nebo středně těžkou poruchou funkce jater není doporučena žádná úprava dávkování. Saxenda^® se nedoporučuje používat u pacientů s těžkou poruchou funkce jater a u pacientů s lehkou či středně těžkou poruchou funkce jater se musí používat s opatrností. Pediatrická populace: U dospívajících ve věku od 12 let není nutná žádná úprava dávky. Bezpečnost a účinnost přípravku Saxenda^® u dětí mladších 12 let nebyla stanovena. Kontraindikace: hypersenzitivita na liraglutid nebo na kteroukoli pomocnou látku. Zvláštní upozornění: *U pacientů, kterým byli podáváni agonisté receptoru GLP‑1 a kteří podstoupili celkovou anestezii nebo hlubokou sedaci, byly hlášeny případy plicní aspirace. Před provedením zákroků s celkovou anestezií nebo hlubokou sedací je proto zapotřebí zvážit zvýšené riziko reziduálního obsahu žaludku v důsledku opožděného vyprazdňování žaludku. U pacientů s onemocněním diabetes mellitus se nesmí Saxenda® používat jako náhrada za inzulin. U pacientů se závislostí na podávání inzulinu byla po rychlém vysazení nebo snížení dávky inzulinu hlášena diabetická ketoacidóza. U pacientů ve věku 75 let nebo výše, léčených dalšími přípravky k úpravě hmotnosti, se sekundární obezitou při endokrinologických chorobách či při poruchách příjmu potravy nebo u pacientů léčených přípravky, které mohou způsobovat nárůst tělesné hmotnosti, s těžkou poruchou funkce ledvin, s těžkou poruchou funkce jater, s městnavým srdečním selháním třídy IV podle NYHA a se zánětlivým onemocněním střev a diabetickou gastroparézou se použití nedoporučuje. Pankreatitida, cholelitiáza a cholecystitida, onemocnění štítné žlázy, srdeční frekvence, dehydratace a hypoglykemie viz SPC. Pediatrická populace: U dospívajících (≥12 let) léčených liraglutidem byly hlášeny epizody klinicky významné hypoglykemie. Pacienti mají být informováni o charakteristických příznacích hypoglykemie a příslušných opatřeních. Významné interakce: malé zpoždění ve vyprazdňování žaludku při používání liraglutidu může ovlivnit absorpci současně podávaných perorálních léčivých přípravků. Saxenda^® se nesmí mísit s jinými injekčními přípravky (např. inzuliny). Warfarin a další deriváty kumarinu, paracetamol, atorvastatin, griseofulvin, digoxin, lisinopril a perorální antikoncepční přípravky viz SPC. Studie interakcí byly provedeny pouze u dospělých. Těhotenství a kojení: liraglutid se nemá v těhotenství a během kojení užívat. Pokud si pacientka přeje otěhotnět nebo otěhotní, má být léčba liraglutidem přerušena. Nežádoucí účinky: Nejčastěji hlášenými nežádoucími účinky jsou gastrointestinální poruchy (velmi časté: nauzea, zvracení, průjem, zácpa; méně časté: pankreatitida, zpožděné vyprazdňování žaludku). Další nežádoucí účinky: bolest hlavy, vyrážka, *intestinální obstrukce, kožní amyloidóza. Více viz SPC. Předávkování: Hlášené příhody zahrnovaly těžkou nauzeu, těžké zvracení a těžkou hypoglykemii. Balení: zásobní vložka obsažená v jednorázovém předplněném vícedávkovém peru. Jedno pero obsahuje 3 ml roztoku a lze jej použít k aplikaci dávky 0,6 mg, 1,2 mg, 1,8 mg, 2,4 mg a 3,0 mg. Velikost balení 3 předplněná pera. Doba použitelnosti: 30 měsíců. Po prvním použití 1 měsíc. Uchovávání: Uchovávejte v chladničce (2 °C – 8 °C). Chraňte před mrazem. Neuchovávejte v blízkosti mrazicího oddílu. Po prvním použití uchovávejte při teplotě do 30 °C nebo v chladničce (2 °C – 8 °C). Ponechávejte uzávěr na peru, aby byl přípravek chráněn před světlem. Způsob výdeje: výdej vázán na lékařský předpis. Způsob hrazení: přípravek není hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Datum schválení: 23. března 2015. Datum revize textu: 11/2024. Držitel rozhodnutí o registraci: Novo Nordisk A/S, Novo Allé, DK‑2880 Bagsvaerd, Dánsko. Reg. číslo: EU/1/15/992/002. Další informaci získáte z SPC, příbalové informace nebo na adrese firmy Novo Nordisk: Novo Nordisk s.r.o., Karolinská 706/3, 186 00, Praha 8 – Karlín.                * Všimněte si prosím změny v informacích o léčivém přípravku.