Seniorská populace a metabolický syndrom

Definice metabolického syndromu se postupně vyvíjela implementací výsledků jednotlivých studií hodnotících význam jednotlivých složek metabolického syndromu od spíše skupinového označení jednotlivých součástí (dyslipidémie, obezita) po zcela přesná číselně vyjádřená kritéria, užívaná v současné době. Dnes jsou nejčastěji užívané dvě definice: první podle IDF (International Diabetes Federation) a druhá podle The National Cholesterol Education Program (NCEP) - Adult Treatment Panel III - ATP III.

Podle dnešních definic tedy trpí metabolickým syndromem jedinec, který dosahuje patologických hodnot nejméně ve třech z kritérií zobrazených v tabulce 1 (Executive summary JAMA 2001). Definice dle IDF považuje za hlavní kritérium abdominální obezitu a další kritéria k ní přiřazuje - viz tab. 2.

Každá složka metabolického syndromu představuje určitý mechanismus poškození, přičemž jednotlivé typy poškození se povětšinou vzájemně sčítají až potencují. Nověji se hovoří o možnosti připojení zvýšené sérové koncentrace leptinu jako další složky metabolického syndromu - byla prokázána významná souvislost mezi touto veličinou a intenzitou metabolického syndromu.

Syndrom inzulinové rezistence

Inzulinová rezistence znamená neschopnost buňky či tkáně reagovat příslušnou metabolickou odpovědí na běžné sérové koncentrace inzulinu, a to na úrovni samotného receptoru či na úrovni postreceptorové. V rámci udržení homeostázy dochází ke kompenzatorní hyperinzulinémii, charakterizované zvláště opožděným nástupem sekrece po glukózové zátěži a následnou dlouhodobě přetrvávající zvýšenou sekrecí.

Z hlediska možných příčin je předpokládána polygenní dědičnost - inzulinová rezistence primární -, v obecné populaci je však nepochybně nejčastější inzulinová rezistence sekundární, způsobená nadměrným příjmem energie, jejím nízkým výdejem, nevhodným složením stravy, stresem, kouřením i některými medikamenty. Důsledkem inzulinové rezistence jsou specifické změny v metabolismu lipidů - hypertriglyceridémie, snížení sérové koncentrace HDL cholesterolu, vyšší vzestupy koncentrací lipidů postprandiálně, retence vody a sodíku, snížená schopnost syntézy oxidu dusnatého, aktivace sympatiku inzulinem. Tento soubor vede k rozvoji typických klinických příznaků metabolického syndromu.

Hypertenze

V odhalování etiologie vzniku hypertenze se v současné době považuje za jeden z hlavních faktorů endoteliální dysfunkce se snížením tvorby NO a následnou převahou vasokonstrikčních mechanismů. Ve vyšším věku vstupuje do celého procesu ateroskleróza, na jejímž rozvoji se podílí mimo jiné i sterilní zánět v cévní stěně jako reakce na přítomnost noxy, CRP jako mediátor zánětu dále přispívá k endoteliální dysfunkci inhibicí tvorby NO.

Vyvstává otázka, zda je u nemocných vyššího věku opravdu prvotním efektem zvýšení krevního tlaku a teprve sekundárně vzniká poškození cévní, či zvýšení krevního tlaku je jev sekundárně nasedající na probíhající změny v cévní stěně. Odlišný charakter hypertenze ve vyšším věku by spíše nasvědčoval druhé možnosti. Klinická zkušenost říká, že řada jedinců s celoživotní nadváhou nemá v mladším věku problém s vyššími hodnotami krevního tlaku, jakmile však dospějí do seniorského věku, objevuje se u nich hypertenze, většinou systolická.

Komplikace dlouhodobě špatně léčené hypertenze jsou následně jednou z hlavních příčin disability u seniorů. Pro výše uvedený mechanismus svědčí i výsledky studie na ledvinách odejmutých jejich nositelům pro Grawitzův tumor. Ledvinný cévní systém nemocných s metabolickým syndromem podle panelu ATPIII vykazoval podstatně pokročilejší změny ve smyslu aterosklerózy oproti nemocným bez metabolického syndromu.

Obezita

Zvláště významným rizikovým faktorem je obezita abdominální (viscerální, omentální), která znamená nadprodukci dipeptidylpeptidázy, zvýšenou aktivaci inkretinového systému, nadprodukci inzulinu a následný vznik inzulinové rezistence. Proto se v současné době hodnotí jako významnější rizikový faktor pozitivita antropometrických veličin jako parametr hodnotící právě viscerální obezitu. Jako nejcitlivější se jeví poměr objemu pasu a výšky nemocného - weist : height ratio (WHtr), na druhém místě byla hodnota BMI a objemu pasu - waist : circumference (WC), teprve jako třetí byl vyhodnocen dříve často používaný poměr objemu pasu a objemu boků - whist : hip ratio (WHpR) a objem boků - hip circumference (HC) (Can). Abdominální obezita se ukázala být velmi silným prediktivním faktorem vzniku metabolického syndromu při dlouhodobém sledování v rámci Baltimorské studie (Scuteri).

Na druhé straně existuje i skupina nemocných nesplňujících kritéria celkové ani viscerální, abdominální obezity, přesto však metabolicky výrazně rizikových z hlediska rozvoje kardiovaskulárního postižení.

Aterogenní hyperlipidémie

Jako nejzávažnější kombinace pro urychlení cévního postižení se jeví v současné době zvýšení koncentrace triglyceridů společně s nižší koncentrací HDL cholesterolu. Tato kombinace znamená trvale vyšší zátěž endotelu. Zajímavé je, že hlavní příčinou zvyšování koncentrace triglyceridů v rámci metabolického syndromu je nejpravděpodobněji právě inzulinová rezistence, protože opatření vedoucí k jejímu snížení vedou ke snížení koncentrace triglyceridů, ale naopak snížení triglyceridémie farmakologicky nevede ke snížení inzulinorezistence. Pokles sérové koncentrace HDL cholesterolu a vzestup triglyceridémie byly již dříve odhaleny jako nezávislé rizikové faktory vzniku ischemické choroby srdeční.

Hyperurikémie

Zvýšení koncentrace kyseliny močové bylo dlouhou dobu považováno za jednu ze standardních součástí metabolického syndromu, v posledních letech jsou však vedeny na toto téma diskuse. V současné době je hyperurikémie považována za spíše sekundární projev doprovázející metabolický syndrom způsobený snížením renální exkrece kyseliny močové vlivem inzulinorezistence.

Metabolický syndrom u seniorů žijících ve vlastním prostředí - vlastní výsledky

Cílem našeho sledování bylo zjistit zastoupení metabolického syndromu v seniorské populaci žijící ve vlastním prostředí ve věku nad 65 let, která je v péči praktických lékařů a geriatrů. Celý soubor seniorů byl vyšetřován ve spolupráci s praktickými lékaři okresu Hodonín, Uherské Hradiště, Zlín a geriatrickou ambulancí Kliniky interní geriatrie a praktického lékařství (KIGPL) FN Brno-Bohunice.

Vyšetření sledovaného souboru zahrnovalo základní anamnestické a fyzikální vyšetření, základní laboratorní vyšetření, základní geriatrické testy - MMSE (Mini Mental State Examination), ADL (Acitivities of Daily Living), IADL (Instrumental Activities of Daily Living) a geriatrickou škálu deprese, zjištění všech diagnóz, pro které se senior léčí, a všech léků, jež senior pravidelně užívá.

Všichni senioři jsou vyšetřeni podle jednotného protokolu. Praktičtí lékaři, lékaři geriatrické ambulance a jejich sestry byli instruováni ve smyslu jednotného postupu vyplňování dotazníků, protokolu vyšetření. Ve sledovaném souboru byl vyhodnocen výskyt jednotlivých složek metabolického syndromu, dále byl zjištěn počet klientů splňujících kritéria pro diagnózu metabolického syndromu a byl vyhodnocen vliv přítomnosti metabolického syndromu na celkový zdravotní a funkční stav seniorů sledovaného souboru. Pro stanovení diagnózy metabolického syndromu byla využita kritéria IGS vzhledem k již probíhající terapii dyslipidémií, diabetu a hypertenze.

Pro vyhodnocení získaných dat byly použity základní statistické metody charakterizující soubor a dále Studentův T test, χ‑kvadrát a korelační analýza.

Výsledky

Soubor zahrnoval celkem 147 klientů, z toho 55 mužů a 92 žen, průměrný věk sledovaných klientů byl 72,8 ± 6,29 roku, v rozmezí 65 až 98 roků. Sledovaní klienti se léčili v průměru pro 5,8 ± 2,73 diagnózy, rozmezí 0 až 11 diagnóz, a pravidelně užívali v průměru 4,9 ± 2,70 druhů léků, rozmezí 0 až 11 druhů léků.

Porušená glukózová tolerance či diabetes mellitus 2. typu se vyskytoval u 45 klientů, tedy u 30,3 %, celkem 25 z nich bylo léčeno medikamentózně, u pěti z nich byla aktuálně naměřena glykémie nad 10 mmol/l.

Hypertenze se vyskytovala u 131 klientů sledovaného souboru, tedy u 88,5 %, u 10 byly naměřeny hodnoty svědčící pro neuspokojivou kompenzaci.

Dyslipidémie byla nalezena u 116 klientů sledovaného souboru, tj. 78 %, z toho bylo léčených medikamentózně 64, fibráty užívalo šest nemocných, statiny 58 nemocných.

Nadváha se vyskytovala u 71 klientů, tj u 48 %, obezita u 37 klientů – 25,3 procenta. Průměrná hodnota BMI celého souboru byla 27,5 ± 4,09, rozmezí 17,9 až 43,9.

Hyperurikémie či dna byla diagnostikována u 46 klientů, tedy 31,5 %, léčeno medikamentózně bylo 23 klientů. Celkový přehled – viz graf 1.

Výskyt složek metabolického syndromu u klientů sledovaného souboru

Kritéria metabolického syndromu dle IDF (obezita společně s dalšími nejméně dvěma znaky) či NCEP splňovalo celkem 41 klientů, tedy 27,8 % klientů sledovaného souboru. Pouze u 18 klientů nebylo zjištěno zastoupení žádné složky metabolického syndromu. Procentuální zastoupení počtu složek metabolického syndromu u nemocných sledovaného souboru ukazuje graf 2. Zastoupení metabolického syndromu se v naší seniorské populaci nelišilo od referencí z jiných zemí, kde výskyt kolísá od 15 do 40 % seniorské populace.

Z hlediska ovlivnění celkového zdravotního a funkčního stavu seniorů byl patrný spíše trend k nižšímu výskytu ve vyšším věku, klienti s metabolickým syndromem byli statisticky významně mladší než klienti, kteří nesplňovali kritéria metabolického syndromu – 69,8 ± 3,58 vs. 73,2 ± 6,65, p < 0,01. Klienti s metabolickým syndromem vykazovali významně horší výsledky vyšetření kognitivních funkcí vyjádřené výsledkem testu MMSE a testů soběstačnosti pomocí ADL. Další významná souvislost byla odhalena při vyhodnocení výsledku geriatrické škály deprese a výskytem složek metabolického syndromu – zvyšující se počet zastoupených složek vedl k výraznějším projevům deprese.

Významnější souvislost byla nalezena při zkoumání ovlivnění soběstačnosti a tělesné hmotnosti či BMI. Zde byla nalezena překvapivě pozitivní závislost hodnoty BMI a IADL - tedy senioři s vyšším BMI byli více soběstační v instrumentálních aktivitách. Tento výsledek ovlivnila skupina seniorů sledovaného souboru s výraznou podváhou a nepříznivými výsledky v testech soběstačnosti, nicméně toto zjištění není ve studiích zabývajících se seniorskou populací ojedinělé.

Závěry pro praxi

Metabolický syndrom se vyskytuje přibližně u 20 až 40 % nemocných vyššího věku v závislosti na použitých klinických kritériích.
Výskyt metabolického syndromu ve starší populaci významným způsobem ovlivňuje negativně kognitivní funkce, soběstačnost starších nemocných, výskyt deprese. Vzhledem ke známému negativnímu ovlivnění soběstačnosti je pro seniorskou populaci používáno mírnější hodnocení obezity dle BMI - za normu je považováno rozmezí 22 až 27 kg/m². Při průkazu přítomnosti některé ze složek metabolického syndromu je nutno aktivně pátrat po přítomnosti i složek dalších, aby bylo možno včas intervenovat, a zpomalit tak progresi celého patofyziologického komplexu.

---

Zdroj: Medical Tribune