Sepse je mrtvá, ať žije Colours of Sepsis
Lékaři zabývající se péčí o kriticky nemocné si již zvykli, že jejich kalendář odborných akcí začíná postgraduálním kurzem Sepse a MODS, který se vždy na začátku roku koná v Ostravě. Jeho organizátorem je Anesteziologicko‑resuscitační klinika a Oddělení pediatrické intenzivní a resuscitační péče Fakultní nemocnice v Ostravě. Letos kurz proběhl ve dnech 5. až 8. února. Od příštího roku se tento populární kongres dočká nového designu.
Program otevřelo sympozium Aktuality v dětské intenzivní péči. Hned v jeho úvodu se jednalo o jednom z nejtěžších rozhodnutí, které lékaři spolu s rodinami pacientů řeší – o nerozšiřování léčby a jejím případném ukončení.
Už v rámci samotného kurzu Sepse a MODS byly prvními skloňovanými tématy etické problémy provázející transplantační medicínu, problematika živých dárců a dárců se smrtí mozku a bijícím srdcem. Docent F. Duška, který pracuje v nemocnici v britském Nottinghamu, nastínil pravděpodobný směr vývoje transplantační medicíny na základě svých zkušeností ze zahraničí. Zdůraznil, že na každého ARO/JIP pacienta, u něhož dojde k přechodu na paliativní terapii, by mělo být nahlíženo jako na potencionálního dárce orgánů.
Limity tekutinové resuscitace
Další ze sekcí byla zaměřená na tekutinovou resuscitaci. Zde vystoupil mimo jiné MUDr. R. Uvízl, který se věnoval otázce, jaké jsou indikace podání albuminu. Na toto téma existuje řada studií s mnohdy protichůdnými závěry. MUDr. Uvízl doporučil restriktivní přístup k podání, kdy jedinou jasnou indikací je terapie jaterní nedostatečnosti a ascitu.
MUDr. J. Máca hovořil o krvi a krevním derivátu a i on podobně shrnul, že ve většině případů krev není vhodná k tekutinové resuscitaci. Co se týče krevní plazmy, tak se názory liší i klinická praxe se různí. Doporučení k objemové resuscitaci krevní plazmou není. MUDr. P. Szturz ve svém sdělení shrnul problematiku hypertonických roztoků. Připustil, že i ty hrají v tekutinové resuscitaci menší roli. Použity mohou být u hypotenzních pacientů s hemoragickým šokem a ke snížení intrakraniálního tlaku. V tomto případě bohužel nezlepšují neurologický výsledek a nezvyšují přežívání.
Blok přednášek věnovaný metabolismu a výživě zahájil MUDr. F. Novák přednáškou „Zánět a podvýživa na JIP – dvě strany téže mince a jak v praxi poznat, která padne“. MUDr. H. Brodská se věnovala podávání a monitoraci zásob mikronutrientů. Dostupnost možností sledování koncentrací těchto látek a následný dopad na vedení nutrice u pacientů na ICU, tedy zjednodušeně řečeno poměr cena/výkon, zůstávají poněkud nejisté.
V sobotu hned ráno nabídl doc. P. Török z Košic mimo jiné vhled do vývoje ventilační techniky, který zprvu probíhal v rámci armádního programu. Tento posun se nezastavil, a tak je možné v brzké době očekávat zahájení prodeje kombinovaného konvenčního a vysokofrekvenčního ventilátoru nové generace Paravent PAT D.
Jedním z vrcholů programu konference byla přednáška prof. A. Perela z Izraele. Souhrnně na podkladu Riversových studií prošel jednotlivé cíle Early Goal Directed Therapy a Sepsis Bundles. Některé cíle, zejména jejich dosažitelnost, proveditelnost a výpovědní hodnotu, na podkladě tvrdých dat zpochybnil. Zastavil se i na vzorku pacientů Riversových studií, kteří měli ve fázi zařazení do studie, oproti jiným srovnatelným studiím např. australských autorů, významně horší vstupní hodnoty sledovaných parametrů. Prof. A. Perel tyto rozdíly vysvětluje charakterem pracoviště Riversovy skupiny.
Atraktivní částí odborných akcí bývají sekce, kde je jedno téma záměrně zpracováno z pohledu dvou protilehlých úhlů. Takové „Pro‑Con“ diskuse proběhly i v Ostravě. Jedna hledala odpověď na otázku, zda je objemová efektivita krystaloidů stejná jako koloidů. Doc. V. Šrámek hájil názor Pro. Ptal se, zda se liší rychlost dosažení efektu při objemové resuscitaci u sepse, zda se liší doba udržení efektu a jestli je rozdíl ve vzniku edému, a odpovídal negativně. Závěrem svůj názor podpořil tvrzením, že za každé situace vystačí s krystaloidy. Opačný pohled zastupoval MUDr. M. Pauliny z Bratislavy. Jeho závěr byl, že syntetické koloidy jsou efektivnější v expanzi plazmatického objemu. Prof. Cvachovec na závěr poznamenal, že ačkoli šlo o opačné názory, v mnohých ohledech se oba diskutéři shodovali a dogma, že je třeba používat násobky krystaloidů za koloidy, bude nutné opustit.
Intenzivisté se brzy bez ultrazvuku neobejdou
V bloku o kardiopulmonální resuscitaci MUDr. A. Truhlář shrnul novinky, které přinesl rok 2012. Hovořil zde o zvyšujícím se počtu nedefibrilovatelných srdečních zástav, negativním vlivu zajištění dýchacích cest pomocí supraglottických podmínek na mozkovou cirkulaci jako důsledek snižování průtoku krve karotickým řečištěm. MUDr. R. Škulec všechny přítomné přesvědčil, že ultrazvukové vyšetření v diferenciální diagnostice srdeční zástavy má své místo a význam. Je jen otázkou času, kdy se základní ultrazvukové vyšetření stane neoddělitelnou součástí a potřebnou dovedností všech lékařů urgentních příjmu a lékařů ICU. MUDr. J. Šeblová své sdělení zacílila na včasnou diagnostiku sepse v přednemocniční neodkladné péči a poukázala na mnohá úskalí diagnostiky v terénu, se kterými se potýká lékař, respektive člen posádky ZZS, a která ho nejednou mohou svést na scestí a do slepých uliček. Zároveň vyjádřila přání navázání zpětnovazebné spolupráce s přijímajícími nemocnicemi.
Jak vypadá typický pacient se sepsí?
Velký zájem účastníků vyvolala sekce „Jak to vypadá se sepsí v České republice?“, během níž byly představeny první výsledky statistické analýzy dat získaných během projektu EPOSS. Registr pacientů v těžké sepsi nebo septickém šoku se uzavřel teprve na přelomu roku a zahrnuje data od více než 800 pacientů. Nejdříve MUDr. I. Zýková ve sdělení „Čeho jsme za 10 let dosáhli?“ shrnula základní poznatky ze Surviving Sepsis Campaign. Doc. Záhorec navázal prezentací „Nová doporučení pro léčbu těžké sepse“. První výsledky analýzy EPOSSu přinesl MUDr. J. Maláska. Z přehledu dat je možné si udělat obrázek, jak vypadá typický český septický pacient: je to muž v důchodovém věku (60 až 70 let), s nadváhou, léčí se s tlakem, cholesterolem a diabetem. Nyní má bronchopneumonii, kterou se snažil si vyléčit doma, ale nakonec musel být hospitalizován na interní JIP. Jeho stav se rychle zhoršil a ve službě byl kvůli rozvinuté respirační insuficienci intubován a přeložen na ICU. Zajímavé je, že pacienti v době diagnostiky těžké sepse jsou v drtivé většině případů subfebrilní. Pokud jde o původce, asi není překvapením, že první místo patří Escherichia coli.
Letošní jubilejní 15. ročník kurzu Sepse a MODS je minulostí. A s ním i jeho dosavadní podoba. Nezbývá, než se těšit na 1. ročník intenzivistického festivalu Colours of Sepsis, který proběhne v lednu 2014.
Zdroj: www.akutne.cz;Medical Tribune