Sérologická diagnostika viru herpes simplex. Nastal její čas?
Jak rozsáhlá je epidemie?
Podle současných odhadů je genitální herpetickou infekcí postiženo nejméně 45 milionů osob starších než 12 let. Jinými slovy řečeno, infi kován je každý pátý adolescent nebo dospělý, prevalence je přitom větší u žen než u mužů.
Z nedávných údajů studie NHANES vyplývá, že od roku 1980, kdy sledování začalo, došlo vůbec poprvé k poklesu prevalence HSV-2.1 Získá-li ovšem herpetickou genitální infekci ročně více než milion Američanů, pak se předpokládá, že epidemie bude v nejbližší době dále pokračovat. Kromě toho dochází zároveň k nárůstu počtu genitálních herpetických infekcí způsobených HSV-1. V nově diagnostikovaných případech genitálního herpesu byl u studentů vysokých škol zjištěn v 80 % právě HSV-1.2 K nárůstu počtu případů genitálního HSV-1 dochází pravděpodobně následkem častěji praktikovaného orogenitálního sexu, který osoby v této věkové skupině považují za bezpečnější alternativu genito-genitálního sexu.3,4 Přestože je genitální herpetickou infekcí nakažen jeden z pěti lidí, je třeba znovu zopakovat, že většina z nich o nosičství viru neví.1
Nestanovení diagnózy onemocnění je proto klíčovým faktorem epidemie. Sedm desát procent genitálních herpetických infekcí je přenášeno osobami, které jsou buď asymptomatické, nebo o své infekci nevědí.5
Stanovení diagnózy u žen s lézemi
Důležité jsou strategie vedoucí k častějšímu vyšetřování a diagnostikování genitálních herpetických infekcí. Centra pro kontrolu a prevenci nemocí doporučují, aby byla přítomnost genitálního herpesu laboratorně potvrzena, neboť stanovení diagnózy na základě klinického nálezu není ani dostatečně senzitivní, ani specifi cké.6 HSV je totiž chybně diagnostikován až u 20 % symptomatických pacientek, u nichž ve skutečnosti není virus přítomen.7
Další alternativa: kultivace viru.
U žen, které přicházejí s genitální lézí, může být odebrán vzorek na kultivaci viru a provedena typologie viru. Hlavní nevýhodou kultivace viru je obtížná manipulace a vysoký počet falešně negativních výsledků. Až 75 % výsledků kultivace viru z rekurentních lézí je negativních.
Do popředí se dostává PCR vyšetření. HSV je dále možné vyšetřovat pomocí polymerázové řetězové reakce (PCR), která detekuje HSV DNA ze vzorků odebraných z lézí nebo ze sekrece z genitálu. Uvedená metoda je nejen třikrát až čtyřikrát citlivější než kulti vace viru, ale vzorky nevyžadují tak náročnou manipulaci.
PCR je ovšem v současné době ve srovnání s kultivací viru nákladnější.8 Předpokládá se, že PCR v nejbližší době kultivaci viru nahradí, neboť se pro rutinní klinické použití stává stále dostupnější. Je-li virus nalezen, ať už metodou PCR nebo kultivačně, je vždy potřeba ze vzorku dovyšetřit, o jaký typ viru se jedná – zda o HSV-1 nebo HSV-2. Zjednoduší to poskytování konzultací o bezpečném sexu a umožní to určit prognózu dalšího klinického průběhu. Reaktivace viru v oblasti genitálu je mnohem méně častá u HSV-1, který se po uplynutí jednoho roku od infekce jen zřídka znovu objevuje – ať už se symptomy nebo bez z nich.9 Genitální HSV-2 se oproti tomu objevuje opakovaně poměrně často, a to po mnoho let.10
Stanovení diagnózy u žen bez přítomných lézí
U žen, které přicházejí na vyšetření a žádnou lézi nemají, nebo udávají výskyt lézí v anamnéze, ale během vyšetření není žádná léze patrna, je preferovanou diagnostickou metodou sérologické vyšetření. Pro rozlišení, zda jde o protilátky proti HSV-1 nebo HSV-2, by se měly používat pouze typově specifi cké protilátky proti glykoproteinu G (gG) (tab. 1). Existuje mnoho komerčně dostupných testů, které nejsou založeny na reakci s gG, takže nejsou typově specifi cké.11 Domníváme se proto, že je důležité, aby bylo požadované vyšetření jmenovitě označeno, nebo abyste se přesvědčili, že vaše laboratoř testy založené na gG používá. V tabulce 1 jsou uvedeny komerčně dostupné gG testy schválené FDA, zatímco v tabulce 2 jsou uvedeny testy, jejichž používání nedoporučujeme.
Vysoká senzitivita/specificita
Všechny doporučené testy vykazují vysokou senzitivitu, a to zejména pro HSV-2, a přijatelnou specifi citu, zvlášť pokud je u testů Focus ELISA nastavena vysoká hraniční hodnota (Focus Diagnostics, Inc.).12 V případech, kdy u Focus ELISA testů vyjdou výsledky „slabě pozitivní“, lze použít konfi rmační test, jakým je např. Biokit. U testu Focus HSV-2 ELISA je za negativní výsledek považována hodnota nižší než 0,9; rozmezí 0,9–1,1 znamená neurčitý výsledek a hodnota vyšší než 1,1 pozitivní výsledek. U všech sér, kde bylo v testu Focus ELISA dosaženo hodnot 1,1–3,5, doporučujeme však vyšetření konfi rmačním testem Biokit.
U testu Focus dosahuje medián období do sérokonverze 20 dnů, u testu Biokit HSV-2 méně než 20 dnů.13 Problematické může být vyšetření IgM, neboť hodnoty IgM mohou stoupat při reaktivaci HSV, takže je z tohoto důvodu nedoporučujeme. Sérokonverze HSV nastává obvykle za šest až osm týdnů, ale může trvat až 12 týdnů i déle. Sérologické vyšetření na HSV-2 je dále vhodné provádět u pacientek s rekurentními, dosud nediagnostikovanými nebo s komplikovanými urogenitálními symptomy, stejně tak jako u pacientek s kultivačně negativními lézemi nebo u žen s klinickou diagnózou genitálního herpesu neprokázaného laboratorně.
U jakých pacientek by se mělo sérologické vyšetření na HSV provádět?
Vyšetření by se mělo provádět u žen, které žádají screening pohlavně přenosných onemocnění nebo vyšetření herpetické infekce, stejně tak jako u žen, u jejíhož současného nebo býva- lého partnera byl genitální herpes diagnostikován (tab. 3). Sérologické vyšetření na HSV dále doporučujeme u všech pacientů s infekcí HIV. Mezi oběma viry dochází k interakcím, které mohou přenos HIV usnadňovat. V souladu s některými odborníky podporujeme rutinní sérologické vyšetřování HSV v těhotenství, aby se zabránilo nákaze ve třetím trimestru a následnému výskytu herpetické infekce u novorozence. Nadále se zvažuje problematika nákladů a psychosociálních dopadů.
Interpretace výsledků sérologických vyšetření
Při interpretaci výsledků vyšetření je kvůli prognóze důležité rozlišovat, zda jde o infekci HSV-1 nebo HSV-2, a odlišit od sebe primoinfekci od její reaktivace. To je obzvlášť důležité u těhotných pacientek, neboť riziko přenosu na dítě je vysoké pouze u primoinfekcí získaných ve třetím trimestru.14 Je-li žena séronegativní pro typ infekce zjištěné z kultivačního nebo PCR vyšetření, pak se předpokládá, že jde o primoinfekci.
Pacientce s pozitivní sérologií na HSV-2 je třeba sdělit, že má genitální herpes. Prakticky u všech HSV-2 séropozitivních pacientek bude někdy docházet k vylučování HSV-2 genitálním traktem.15 Stav, kdy je pacientka séropozitivní na HSV-1, avšak nemá žádné orální nebo genitální manifestace, se označuje jako infekce HSV-1 neznámé lokalizace. Pokud došlo v nedávné době k nové expozici nebo pokud měla pacientka příznaky, doporučujeme po osmi týdnech HSV-2 sérologii zopakovat, abychom poskytli čas k sérokonverzi. Pokud bude žena opět HSV séronegativní, lze sérologii za osm týdnů zopakovat nebo znovu odebrat vzorek z genitálních lézí, aby mohla být stanovena defi nitivní diagnóza. Využitím typizace viru a typově- -specifi ckého sérologického vyšetření je symptomatický genitální herpes možno klasifi kovat jedním z následujících tří způsobů:
1. primární,
2. non-primární první epizoda,
3. rekurentní.
Primární infekce je defi nována jako izolace HSV-1 nebo HSV-2 z genitálního sekretu bez přítomnosti HSV protilátek v séru. Non-primární první infekce je charakterizována izolací HSV-2 z genitálního sekretu za přítomnosti protilátek proti HSV-1 v séru. A konečně rekurentní infekci charakterizuje izolace HSV-1 nebo HSV-2 z genitálního traktu za přítomnosti HSV protilátek shodného sérotypu, jaký byl izolován z lézí. Pacientky s non-primární první epizodou mají obvykle mírnější příznaky, neboť klinický průběh je zmírněn protilátkami proti HSV-1. Za zmínku stojí, že zhruba 25 % pacientek s první epizodou má podle výsledků rekurentní onemocnění.
Prevence přenosu u pacientů s rozdílnými sérologickými výsledky
Prevence přenosu HSV může být poněkud obtížná, neboť vylučování viru genitálním traktem je nepředvídatelné a většinou asymptomatické. V současné době však máme k dispozici několik metod, jak přenosu zabránit. Mezi klíčové faktory prevence přenosu geni- tálního herpesu patří vysvětlení situace sexuálním partnerům, užívání kondomu a protivirová supresivní terapie infi kovaného partnera. Každé z těchto opatření snižuje riziko přenosu HSV na polovinu.16–19 Pacientky proto nabádáme, aby partnery informovaly o tom, že mají genitální herpes ještě před tím, než zahájí sexuální aktivitu, a aby partneři používali kondom bez ohledu na to, zda jsou příznaky genitálního herpesu přítomny či nikoli. Partner, který je zdrojem infekce, by měl být léčen protivirovou supresivní terapií.
Typově-specifi cké sérologické testy na HSV-2 jsou k dispozici. Přes některá omezení stále nabízejí mnohem přesnější diagnostiku než klinické vy šetření nebo kultivační testy nebo obojí dohromady.
Prvním krokem k zabránění šíření genitálního herpesu by měla být identifi kace žen, u nichž existuje riziko nákazy HSV, a identifi kace pacientů rizikových z hlediska šíření viru. Přijdete- li do styku s páry s rozdílnými sérologickými výsledky, poučte je, aby se vyhnuli pohlavnímu styku v období, kdy se objevují příznaky. Poučte je, aby používali kondom, a přimějte infi kovaného partnera, aby se léčil antivirovou supresivní terapií, protože tím sníží riziko přenosu viru. Podpořte pacienty, u nichž byl herpes nově diagnostikován, aby to oznámili svým partnerům.
Komentář
Autor: Doc. MUDr. Jaromír Mašata, CSc.
V rozvinutých západoevropských zemích je situace v oblasti genitálního herpesu naštěstí odlišná od situace v USA. Promořenost virem HSV-1 (orofaciální infekce) v populaci klesá. S poklesem celkové promořenosti obyvatelstva virem HSV-1 se zvyšuje počet primárních genitálních herpetických infekcí vyvolaných virem HSV-1 (v některých odkazech se udává, že až 50 % primárních herpetických lézí v rozvinutých zemích je vyvoláno HSV-1). Většina rekurentních infekcí souvisí s infekcí HSV-2.
Klinické příznaky genitálního herpesu se mohou překrývat s příznaky jiných pohlavně přenosných chorob. Při klinickém podezření na genitální herpes by se měla diagnóza potvrdit kultivačním nebo mikroskopickým vyšetřením stěru ze spodiny vezikuly nebo ulcerace. Mikroskopickým a kultivačním vyšetřením můžeme vyloučit onemocnění bakteriálního původu. Setkáváme se i se smíšenou infekcí bakteriální a herpetickou. Pro virologické vyšetření je nutný odběr do specializovaných transportních medií, která umožňují přežití viru do doby, než se vzorek inokuluje na tkáňové kultury. V současné době jsou k detekci infekce k dispozici i amplifi kační metody (PCR), které zjednodušují záchyt infekce (odpadá problém s transportem a kultivací). K průkazu infekce lze použít i další nekultivační metody, průkaz antigenu HSV fl uorescenčními metodami (DFA). Přímá virová diagnostika není v České republice k dispozici. Dříve byly k rychlému průkazu infekce používány cytologické stěry z místa léze, které byly barveny podle Giemsy. Diagnóza byla stanovena na základě přítomnosti mnohojaderných buněk. Vzhledem k nízké senzitivitě, 50% oproti kultivaci, se cytologické stěry pro diagnostiku genitálního herpesu nedoporučují. Stěry ze spodiny léze je možné odeslat na vyšetření elektronovým mikroskopem, jímž lze prokázat přítomnost virových částic.
V současné době jsou k dispozici sérologické testy, které umožňují rozlišit, zda jsou přítomny protilátky proti HSV-1 nebo HSV-2. Sérologické testy nám pomohou odlišit, o jaký typ infekce se jedná, zda o infekce primární, non-primární nebo rekurentní. Při primární infekci nejsou přítomny protilátky. Protilátky se vytvoří v průběhu několika týdnů po primoinfekci. Nejdříve se vytváří protilátky IgM, poté IgG. K průkazu protilátek se nejčastěji používají metody ELISA (enzymoimunoanalýza). Sérologická diagnostika je velmi přínosná například při výskytu genitálního herpesu v těhotenství. Na základě přítomnosti protilátek můžeme rozhodnout, zda jde o primární, nebo recidivující infekci (při přítomnosti protilátek je důležitá informace o typu viru, který způsobil genitální infekci – PCR). Tato informace je velmi důležitá, protože riziko pro plod je výrazně vyšší při primární infekci. V závažných situacích se v těhotenství používá přímý průkaz HSV metodou PCR (polymerase chain reaction – není v ČR k dispozici).
Přímá diagnostika se v České republice prakticky neprovádí a je velmi špatně dostupná. Pro pochopení výsledků sérologického výsledku je nezbytné znát i klinický popis onemocnění.
Klinický popis onemocnění
Klinická manifestace herpetické vulvovaginitidy je ovlivněna typem viru a hostitelem (včetně stavu imunitního systému a přítomnosti protilátek proti heterologním herpesvirům). Průběh je ovlivněn i předchozí epizodou genitálního herpesu. Genitální herpes může probíhat s výraznými klinickými příznaky, ale i s minimálními příznaky, nebo zcela asymptomaticky.
K popisu infekce se používá následující klasifi kace.
Primární infekce: genitální herpes probíhá při absenci protilátek jak proti HSV-1, tak HSV-2. První epizoda infekce při přítomnosti heterologních protilátek buď proti HSV-1, nebo HSV-2 se nazývá non-primární infekce. Rekurentní infekce je způsobena virem, který vyvolal předchozí onemocnění a vzniká jako následek reaktivace viru v latentním stadiu (většinou HSV-2). Při diferenciální diagnostice je někdy nutné vyloučit syfi lis, měkký vřed, Behçetův syndrom, erythema multiforme a moniliázu.
Primární herpetická vulvovaginitida
Podle klinického průběhu nelze odlišit, zda byla primární infekce vyvolána virem HSV-1 nebo HSV-2. Více než dvě třetiny pacientů s primárním genitálním herpesem má celkové příznaky, včetně teploty, bolesti hlavy, únavy, bolesti svalů a zad. Celkové příznaky většinou začínají týden po expozici s maximální intenzitou čtvrtý den po vzniku lokální léze, jejich intenzita klesá v následujícím týdnu.
Výsevu genitálních lézí předcházejí lokální prodromální příznaky. Jeden až dva dny před vznikem typické vyrážky se objevuje zarudnutí, svědění a bolestivost. Po výsevu vyrážky se ještě v průběhu dalších čtyř až deseti dnů objevují stále nové puchýřky. Proces může zasahovat až do uretry a projevovat se bolestmi při močení. V následujících dnech jednotlivé léze splývají. Postižená sliznice je pokryta šedobělavým exsudátem. Léze se mo hou pokrývat krustami a hojit se jizvou. Průměrná doba hojení od vzniku vyrážky je přibližně tři týdny. Infi kovaná osoba vylučuje virus při primárním genitálním herpesu v průměru 12 dnů, v některých případech trvá vylučování viru až tři týdny.
První epizoda non-primární herpetické vulvovaginitidy
Přibližně u poloviny žen jsou při první epizodě genitálního herpesu pří tomny anamnestické protilátky buď proti HSV-1, nebo HSV-2. Přítomnost heterologních protilátek poskytuje určitý stupeň ochrany. Pacientky s non- -primárním genitálním herpesem mají menší celkové příznaky, menší rozsah léze, kratší období trvání bolesti a kratší dobu potřebnou k vyhojení. Například bolestivost a vylučování viru je přibližně o čtyři dny kratší než u primární infekce. Extragenitální léze a komplikace jsou také mnohem vzácnější.
Rekurentní herpetická vulvovaginitida
Průběh rekurentní infekce je výrazně mírnější než u primární infekce. Právě možnost opakování onemocnění může být příčinou strachu a sexuálních dysfunkcí u infi kovaných pacientek.
Procento rekurence je přímo závislé na typu viru, který způso bil primární onemocnění. Nejčastěji (v 70–90 %) se opakované infekce vyskytují u těch pacientů, u nichž bylo primární onemocnění vyvoláno virem HSV-2. Při primární infekci virem HSV-1 je riziko rekurence 15–20 %. Rekurentní infekce jsou nejčastější krátce po primární infekci. Se vzrůstajícím intervalem od primární infekce riziko rekurentních infekcí klesá. Frekvence, intenzita a průběh těchto infekcí jsou velmi rozdílné a liší se dokonce i u jednotlivců.
Přibližně jedné polovině rekuretních infekcí předchází specifi cký faktor. Mezi tyto faktory patří menstruace, lokální trauma, porucha imunity, emoční stres, slunění (sluneční šok).
Frekvence genitálních opakovaných infekcí závisí na více faktorech, včetně pohlavního styku a titru virus-neutralizačních protilátek.
Klinický průběh opakované infekce je většinou mírný. Téměř polovina pacientů má prodromální příznaky – od mírného brnění až po silnou vystřelující bolest. Prodromální příznaky trvají od několika hodin až po několik dní. Méně než 10 % žen s opakovanou infekcí má celkové příznaky, a i ty většinou bývají jenom mírné.
Výsev efl orescencí trvá přes tři dny, poté rychle mizí a kompletně se hojí za 7–10 dní. Průměrná doba vylučování viru je čtyři dny. Méně častá než u primární infekce je i frekvence inguinální lymfadenopatie, dysurie a výtoky. Extragenitální příznaky jsou u opakované infekce vzácné.
Asymptomatická HSV infekce
Odhaduje se, že jedno procento žen, které byly v minulosti infi kovány HSV-2, mohou tento virus kdykoli vylučovat i bez příznaků infekce. Přibližně 80 % těchto žen nemělo nikdy klinicky evidentní infekci. Délka asymptomatického vylučování viru se při reaktivaci HSV infekce pohybuje v rozmezí jednoho až pěti dnů (v průměru méně než dva dny). Množství vylučovaného viru je v těchto případech stokrát až tisíckrát menší než u primární infekce.
Na základě epidemiologických studií bylo prokázáno, že mnoho primár- ních infekcí probíhá zcela asymptomaticky.
Genitální herpes v těhotenství
V Evropě je velmi nízká prevalence novorozeneckých infekcí. Vzhledem k počtu porodů bychom v ČR mohli očekávat 1–2 novorozenecké infekce. Screeningové sérologické vyšetření vzhledem k výskytu v naší populaci by bylo ekonomicky velmi zatěžující a neefektivní. Primární herpetická infekce v době kolem termínu porodu je jasnou indikací k ukončení těhotenství, po odtoku plodové vody je nutné graviditu ukončit do čtyř hodin.
U rekurentní infekce je jasnou indikací k ukončení gravidity přítomnost herpetické léze na genitálu (ale i zde se uvádí velmi nízké riziko infekce pro plod: 3–4 %). Uvádí se, že 1 % žen s anamnézou rekurentního herpesu může asymptomaticky vylučovat virus, ale není nutné provádět screeningové odběry a není to indikací k císařskému řezu a ani k léčbě.
Herpetická onemocnění v těhotenství jsou velmi vážná. Vzácně se může při primární herpetické infekci virus transplacentárně přenést na plod. Mnohem závažnější a častější je možnost vertikálního přenosu infekce na plod při porodu. Výsledkem je neonatální infekce, která má často fatální následky.
V těhotenství se běžně může vyskytovat rekurentní genitální herpes. Předpokládá se, že osm z deseti žen s anamnézou rekuretního herpesu má v průběhu těhotenství minimálně jednu ataku. Těhotenství většinou neovlivní klinický průběh rekurentní infekce.
Primární herpetické infekce se v těhotenství vyskytují vzácně. Mohou ohrozit matku, plod i novorozence. Primární infekce může mít u těhotné komplikovaný průběh s diseminací infekce. Byla zaznamenána i mateřská úmrtí. V případě závažného průběhu v těhotenství a diseminace infekce je indikována celková léčba acyklovirem bez ohledu na plod. Možnými komplikacemi herpetické infekce v těhotenství mohou být spontánní potraty, prematurita, intrauterinní růstová retardace, kongenitální infekce a neonatální infekce. Primární infekce v prvním trimestru může být spojena se spontánním potratem. Kongenitální infekce byly také popsány, ale jsou poměrně vzácné. Při kongenitální infekci se popisuje mikrooft almie, mikrocefalie a choroidoretinitida. Růstová retardace a předčasný porod jsou vzácné a jsou spojeny s primární herpetickou infekcí v pozdějších stadiích těhotenství.
Nejzávažnější komplikací genitálního herpesu v těhotenství u matky je neonatální herpes (obr. 1). Při infekci novorozence může být postižena kůže, játra, centrální nervový systém (lokalizovaná forma, onemocnění CNS a diseminovaná forma infekce). Novorozenecká úmrtnost může dosáhnout až 70 %. Při rychlé aplikaci acykloviru se mortalita snižuje na 40 %. Mortalita závisí i na formě infekce, nejvyšší je při diseminované formě a při postižení CNS
. U lokalizované formy je mortalita nulová. Nejvyšší riziko neonatální infekce je při primární genitální infekci u matky v několika týdnech před porodem (riziko je až 50%). Plod nemá žádné přenesené protilátky a má mnohem vyšší riziko vzniku diseminované infekce nebo postižení CNS. Jestliže proběhne primární genitální herpes v období před porodem, je nutné konzultovat s pediatrem. Prevencí před přenesením infekce na novorozence je císařský řez. Při odtoku plodové vody je nutné provést císařský řez do čtyř hodin, po tomto období vzrůstá riziko přenosu infekce. Doporučuje se provést stěry na detekci viru od matky a u plodu. Novorozenci je nutno intravenózně aplikovat acyklovir. U žen s rekurentním genitálním herpesem bez známek infekce je minimální riziko přenosu infekce na plod, i když se udává, že přibližně 1 % žen s anamnézou rekurentního herpesu asymptomaticky vylučuje virus při porodu bez přítomnosti léze. Je nutno ale zdůraznit, že i při vylučování viru je riziko přenesení infekce na plod pouze 2 %. Císařský řez není v tomto případě indikován. Ženy s anamnézou genitálního herpesu je nutné před porodem velmi pečlivě vyšetřit. Při přítomnosti herpetické léze je nezbytné těhotenství ukončit císařským řezem (obr. 2). I při přítomnosti léze u rekurentního herpesu je riziko infekce pro novorozence minimální a někteří autoři to již nepovažují za jasnou indikaci k císařskému řezu. U žen se nedoporučuje preventivně podávat acyklovir 2–4 týdny před porodem, protože riziko infekce je minimální. Nemá ani žádný význam provádět stěry k detekci asymptomatického vylučování viru.
Závěr a doporučení pro praxi:
1. Sérologické vyšetření je nezbytné provést při podezření na primární genitální herpes v graviditě (vhodná by byla kombinace s přímou diagnostikou – PCR).
2. Screeningové sérologické vyšetření na přítomnost protilátek v těhotenství není v současnosti v naší populaci přínosné.
3. U gynekologických pacientek je sérologická diagnostika přínosná u nejasných nálezů, vhodné je i vyšetření párových sér.
4. Při prokázané primární herpetické infekci v graviditě je nutné ukončit porod per s. c.
5. Při anamnéze rekurentního herpesu je vhodné provést s. c. pouze při přítomnosti genitální herpetické léze.
Plnou verzi článku najdete v: Gynekologie po promoci 1/2008, strana 26
Zdroj: