Setkání Klubu mladých onkologů
Cílem setkání je zajištění komplexního přehledu v onkologické problematice od etiologie přes diagnostiku až po trendy a problémy jednotlivých léčebných modalit, tedy chemoterapie, léčby zářením, chirurgie apod. Zatímco loni se jednalo o nádorech močové soustavy, základním tématem konference letošní se stal karcinom prsu, především s ohledem na skutečnost, že právě v této oblasti onkologie dochází k celé řadě zásadních změn ovlivňujících každodenní léčebnou praxi. Zřejmě nejvýznamnější z nich bylo schválení zavedení cílené biologické terapie trastuzumabem jako standardní součásti adjuvantních režimů u žen s HER-2 pozitivními nádory a vyšší mírou rizika relapsu onemocnění. K základnímu vývoji však dochází rovněž v navazujících oborech. Např. byla namísto centrálního referenčního centra ustavena síť histopatologických zařízení a ústavů, ve kterých bude prováděno vyšetřování základních charakteristik nádorů prsu, především stavu hormonálních receptorů, HER-2 pomocí imunohistochemické i FISH metody, proliferační aktivity a dalších.
Dalším z hlavních přínosů tohoto jednání je skutečnost, že jednotlivé prezentace programu bývají obvykle připravovány právě mladšími lékaři, kteří si tak mohou vyzkoušet své schopnosti při shromažďování odborných informací, výsledků publikovaných studií a poznatků z dosavadní vlastní praxe, stejně jako zdokonalit či získat potřebné zkušenosti prezentační. Rovněž následující diskuse bývá velmi zajímavá a obohacující, jelikož jsou zastoupeny odbornosti nejen z oboru onkologie, ale i chirurgie, gynekologie, histopatologie, radiodiagnostiky a dalších.
Parciální ozáření prsu zatím málo využívané
Téměř 70 mladých lékařů a farmaceutů, kteří se letošní konference zúčastnili, se v prvním bloku seznámili se standardním využitím možností histopatologického vyšetření karcinomu prsu pro klinickou praxi a s implementací nejnovějších znalostí v oblasti predikce rizika vzniku tohoto onemocnění v souvislosti např. s užíváním hormonální kontracepce nebo těhotenstvím, stejně jako se současnými možnostmi prevence. Velice zajímavá byla i část věnovaná soudobé operativní léčbě s jednoznačnou tendencí k provádění konzervativních výkonů šetřících prs, včetně metody sentinelové uzliny, a naopak i zákrokům rekonstrukčním po předchozích mastektomiích nebo při neuspokojivém kosmetickém efektu výkonu konzervativního. Také shrnutí týkající se sledování výskytu postmastektomické bolesti a její léčby, stejně jako ovlivnění nežádoucích projevů hormonální terapie, byla velmi přínosná, neboť se na tyto projevy všeobecně jen málo myslí, mohou však být pacientkou vnímány jako velmi zatěžující.
MUDr. Bulík z Komplexního onkologického centra (KOC) Nový Jičín se ve svém sdělení věnoval indikacím pro zařazení radioterapie u žen po parciálním i radikálním chirurgickém výkonu. Přes mnohá doporučení k ozáření svodné lymfatiky až u postižení čtyř a více axilárních lymfatických uzlin je zatím většinou našich pracovišť spíše preferován koncept iradiace při jejich jakémkoli postižení. Rovněž byl konstatován význam zařazování boostu (elektronovým svazkem, brachyterapií či fotony) na oblast lůžka nádoru prakticky ve všech věkových skupinách, především však u žen do 50 let věku. Techniky parciálního ozáření prsu zatím běžně využívány nejsou.
Systémová léčba – nejistot spíše přibývá
Největší diskuse podle očekávání proběhla nad příspěvky zaměřenými na systémovou léčbu, tedy chemoterapii, hormonální a cílenou biologickou léčbu. Zde již v minulosti nebylo zcela jasné, jaké jsou nejvhodnější kombinace cytostatik, jaké je nejlepší načasování, forma a délka podávání hormonů, stejně jako je tomu u bioterapie trastuzumabem. Poslední výsledky celé řady klinických studií pak přinesly další překvapivé náměty k diskusi, a tak nejistot spíše přibývá, než aby došlo k vyjasnění situace. Tyto postupy se navíc značně odlišují u premenopauzálních a postmenopauzálních pacientek, u nižšího, středního či vysokého rizika relapsu onemocnění a v neoadjuvantním zařazení u lokálně pokročilých nebo erysipeloidních tumorů oproti adjuvantnímu zařazení u karcinomů časných. Některé z otázek týkajících se hormonoterapie se ve své přednášce pokusil objasnit MUDr. Batko z KOC FN Motol. Vyplynulo z ní, že přestože v dnešním světě adjuvantní léčbu karcinomu prsu značně ovládly nesteroidní inhibitory aromatázy (AI) v iniciálním, switch i prodlouženém podání, přesto tamoxifen své pozice ještě zcela neopustil, a pokud nejsou kontraindikace, lze jej bezpochyby využít. Iniciální léčba AI je sice lépe tolerována, ale zlepšení v celkovém přežití nebylo dosud prokázáno, zatímco u sekvenčního postupu se již objevovat začíná. U žen premenopauzálních, do 40 až 45 let věku je základem léčby ovariální suprese analogem LH-RH, nejlépe v kombinaci s tamoxifenem. Doba podávání goserelinu (Zoladexu) by podle posledních doporučení měla činit tři roky až pět let. Samostatnou hormonoterapii lze indikovat u pacientek s nízkým rizikem relapsu a významnou endokrinní závislostí, ostatní pacientky mají přínos ze zahájení adjuvantní chemoterapie sekvenčně následované hormonální léčbou. Hlavní nežádoucí účinky AI ve smyslu snížení kostní denzity lze podle studie ABCSG 12 snadno odstranit podáním bisfosfonátu (data má především zoledronát, ale i klodronát) alespoň v případě, že již před zahájením jejich aplikace je diagnostikována osteopenie.
Chemoterapie – kontroverze v adjuvantním zařazení
MUDr. Svoboda z KOC FN Plzeň se následně věnoval shrnutí současných znalostí v oblasti chemoterapie. Jedná se problematiku plnou kontroverzí, především v zařazení adjuvantním. I studie s moderní cílenou biologickou terapií totiž umožňují aplikovat prakticky jakýkoli režim cytostatik, takže hovořit o preferencích je velmi sporné. Přesto jsou v dnešní době za standard považovány kombinace na bázi antracyklinů. Na základě mnoha studií a rozsáhlých metaanalýz (Cochrane review, Oxfordská metaanalýza) lze však celkem jednoznačně odvodit, že proti dřívějším režimům mají antracyklinové benefit 4,3 % v 10 letech, ten je ale dále navýšen zařazením taxanů do kombinace o dalších asi 5,1 procenta. Taxany by se tedy mohly minimálně u žen se středním a vyšším rizikem relapsu stát preferovanou volbou. Naopak stále více nejasností obklopuje antracykliny, když není jasně deklarován vztah mezi dávkami doxo- resp. epirubicinu. S jejich podáním jsou spojeny jak zvýšená incidence sekundárních malignit (zejména leukémií), tak především vysoké riziko kardiotoxicity, která často neumožní podat potřebným bioterapii trastuzumabem. Navíc se zdá, že pokud z léků této skupiny mají skutečně benefit pouze pacientky se zjištěnou amplifikací TOPO2A, lze je u naprosté většiny vynechat. TOPO2A amplifikace je totiž přítomna pouze u 35 % pacientek se současnou amplifikací HER-2 (je s ní spojena téměř výhradně), kterých je v populaci pod 25 %, odpověď na antracykliny lze tedy očekávat jen u 8 % nemocných.
V samotném závěru konference byly pod názvem „Novinky z ASCO“ s napětím očekávány nejzajímavější, jen před pár dny prezentované zprávy. Jak v oblasti malignit hematologických, tak v případě solidních tumorů se účastníci mohli dozvědět o výsledcích dosahovaných novými léčebnými postupy a léčivy, z nichž některé budou bezpochyby v brzké době využitelné i v ČR. Značný prostor byl na ASCO – a tedy i na setkání Klubu mladých onkologů – věnován výše uvedené problematice současného postavení anthracyklinů v adjuvantní chemoterapii, restrikčním opatřením a zpřísnění guidelines využití ESP (proteinů stimulujících erytropoézu) nebo efektu trastuzumabu u žen s HER-2 negativními nádory.
Závěrem lze konstatovat, že se letošní v pořadí již 11. ročník symposia jako tradičně vydařil. Za organizační výbor (MUDr. Jan Novotný, Ph.D., a MUDr. Tomáš Svoboda) musíme poděkovat zastoupeným farmaceutickým firmám za jejich podporu, která pravidelná setkání mladých a perspektivních osobností zabývajících se závažnou problematikou léčby zhoubných nádorových onemocnění umožnila. Můžeme se tak těšit na další setkání Klubu mladých onkologů, které by se podle předpokladů mělo konat na stejném místě za rok, tedy na konci první poloviny června 2009. O jeho tematickém zaměření se bude rozhodovat v průběhu letních měsíců tak, aby mohl včas vzniknout odborný program, přesto si již nyní v předstihu dovolujeme případné zájemce pozvat.
Zdroj: