Shodnou se politici s experty na udržitelném financování českého zdravotnictví?

Udržitelnost financování zdravotnictví je tématem politických i odborných diskusí od vzniku pojišťovenského systému v ČR v roce 1992. Řeší se objem péče, kterou by měl mít pacient garantovanou ze zdravotního pojištění, možnosti plateb pacientů, ale i financování zdravotnických zařízení, která z plateb od zdravotních pojišťoven nemají dost na investice a potýkají se také s pokrytím požadavků na růst platů a mezd zdravotnického personálu. Ozývá se volání zrušit úhradovou vyhlášku, aby zdravotní pojišťovny samy nasmlouvaly objem péče podle potřeb a za ceny, které zohlední kvalitu poskytovaných služeb, a podpořily regiony, kde péče chybí. Položili jsme proto politikům, ředitelům nemocnic, zdravotním pojišťovnám i expertům z oblasti zdravotnictví následující otázku: Jaké kroky je z vašeho pohledu potřeba učinit pro udržitelnost financování českého zdravotnictví?

• JUDr. Ing. Miloslav Ludvík, MBA,

ministr zdravotnictví ČR (ČSSD)

České zdravotnictví nezkolabuje, má tu výhodu, že je financováno relativně stabilním průběžným systémem. Dokud tady budou zaměstnaní lidé, do té doby bude mít příjmy. Dokud bude mít stát nějaké daňové příjmy, do té doby bude mít příjmy zdravotnictví. Takže kolaps nehrozí, i když se může stát, že peněz se bude nedostávat, to se ale stává v každém zdravotním systému. Recept na to, aby se peněz dostávalo vždy a na všechno, nemám. Kdybych ho měl, tak jsem nositel Nobelovy ceny.

• Doc. MUDr. Leoš Heger, CSc.,

místopředseda zdravotního výboru PSP ČR (TOP 09)

Pokud jde o finanční udržitelnost zdravotnictví, existuje kompromisní trojúhelník, kde na jednom vrcholu jsou příjmy do systému, na druhém efektivita, jak se s těmi příjmy nakládá, a na třetím objem péče. Problém je podle mě v objemu péče. Za čtvrt století našeho moderního zdravotnictví se tím nikdo moc nezabýval, protože vždy se narazí na dvě věci – nárok pacienta, a když je nárok vyšší, než na co stačí finance, tak jakým způsobem nárok omezit. Řešení problému je podle mě v tom, že je třeba vytvořit různé cenotvorné mechanismy, podobně jako tomu je u léků, chystá se u zdravotnických prostředků a mělo by být i u zdravotních výkonů. Jako ministr jsem se pokoušel vyčlenit část péče, aby se na ni pak mohli pacienti připojistit. Má to dvě stránky, jednak to přivádí nějaké peníze do zdravotnictví, jednak nadstandardy nutí zavést standardy, na co má pacient jednoznačný nárok. Jakmile toto bude definováno, už je potom jen otázka technických řešení, jak celý obrovský balík výkonů dát dohromady a zkalkulovat férověji, než je to dnes. Co se týká plánovaného investičního fondu z výnosu daně za tabák a alkohol, který by poskytl peníze zdravotnictví, státní rozpočet se o tyto peníze zase ochudí. Takže je to jen přelévání vody.

• Mgr. Soňa Marková,

poslankyně, členka Výboru pro zdravotnictví PSP ČR (KSČM)

Udržitelnost zdravotního systému spočívá v několika pilířích. Tím základním je, že stát je z Ústavy zodpovědný za poskytování zdravotní péče, to znamená, že největší investice a dotace by měly jít od státu. Současné procento HDP pro zdravotnictví je nízké, je potřeba ho navýšit ze 7,5 na deset procent. To lze zajistit zvýšenými a pravidelně valorizovanými platbami za státní pojištěnce, to je příjmová stránka. KSČM nikdy nepodpoří, aby se zvyšovala spoluúčast pacientů, jsme zásadně proti, protože u nás je sedm milionů lidí, kteří mají příjem pod 20 000 korun měsíčně, z toho se spoluúčast navyšovat nedá. Na druhé straně je třeba kontrolovat výdaje z veřejného zdravotního pojištění, a to si myslíme, že je možné zajistit jednou zdravotní pojišťovnou místo nynějších sedmi, a zajišťovat, aby se finanční prostředky dostávaly rovnoměrně tam, kde je potřeba, a zároveň kontrolovat, jestli se s nimi zbytečně neplýtvá. Co se týká připojištění, nejsme úplně proti, ale nemělo by se to týkat péče, která je nyní zdravotní. Můžeme se připojistit na lepší pokoj v nemocnici a nadstandardní služby, ne ale na dřívější operaci. Nemoc ani operace si nevybírá, jestli máme, nebo nemáme finanční prostředky.

• Mgr. et Mgr. Adam Vojtěch,

tajemník ministra financí (ANO)

Pokud jde o návrh, že by využití výnosů ze spotřební daně za tabák a alkohol bylo určeno exaktně, ministerstvo financí nesouhlasí. Zastáváme názor, že daně se mají vybrat a pak přerozdělit. A pokud jde o udržitelnost financování zdravotnictví, ministerstvo financí dlouhodobě upozorňuje na problematičnost z hlediska střednědobého vývoje. Udělali jsme si stres test zdravotních pojišťoven, který hodnotí jejich plány pro tento rok. Z našeho pohledu je růst úhrad nastaven velmi exponenciálně, dnes je kryt z příjmů vzhledem k tomu, že ekonomika roste, s tím roste i výběr pojistného, zvyšují se i platby za státní pojištěnce. Systém netvoří rezervy, naopak se vyčerpávají, a tak nebude z čeho brát, pokud klesne ekonomika. Vidíme nutnost zavádět systémová opatření ke zvýšení efektivity na výdajové straně, neřešit jen příjmy za státní pojištěnce. Musíme definovat nárok pojištěnce, podívat se na strukturu sítě a další věci, které nám doporučují OECD a Evropská komise. Na výdajové straně nebylo v posledních letech příliš uděláno a jen se spoléhá na příjmovou stranu.

Je tady mnoho věcí, které způsobují neefektivitu systému a vynakládání peněz tam, kde to není třeba. Upřednostňována je hospitalizační péče, stále nejsme schopni pacienta dostat více do ambulantní sféry, kde vyjde péče levněji. Máme víc akutních lůžek, než je průměr, máme ale i v určitých segmentech předimenzovanou ambulantní síť. Problém vidím v tom, že nemáme žádnou koncepci sítě, abychom řekli, jaká nemocnice co bude dělat. Když všichni dělají všechno, nevede to k vyšší kvalitě. Tady vidím jeden z potenciálů lepšího hospodaření ve zdravotnictví. Samozřejmě musím zmínit i otázku nákupů, kde si myslím, že stále je potenciál pro to, aby se nemocnice sdružovaly a nakupovaly společně jako jinde v Evropě.

• Ing. Zdeněk Kabátek,

ředitel VZP

Udržitelné financování zdravotnictví musí být založeno nejen na stávajícím systému úhrad, ale musí do toho vstoupit i diskuse o případných dalších zdrojích, ať už to budou zdroje komerční, například formou komerčního připojištění. Naši klienti jsou zvyklí na určitý standard, kdy se ke službě dostávají poměrně jednoduše. Já bych je nechtěl zatěžovat nějakou další platbou. Naproti tomu vytvořit nějaký model komerčního připojištění není nic, o čem by se nedalo do budoucnosti mluvit. Co se týče racionalizace sítě, myslím si, že se musí dodržet zákonná povinnost, to znamená časová a místní dostupnost pro naše klienty. Na místě je diskuse, jakým způsobem jsou služby distribuovány jednotlivými poskytovateli, a určitě zde existuje mnoho příležitostí pro zlepšení, řekněme restrukturalizací akutních služeb, posílením následné péče, námětů je celá řada a je potřeba o nich diskutovat.

• Ing. Ladislav Friedrich, CSc.,

prezident Svazu zdravotních pojišťoven ČR

My opakovaně říkáme, že nové volební období vytváří příležitost přijít s určitou vizí úprav systému veřejného zdravotního pojištění. Zásadně se přimlouváme, aby se posílily prvky zodpovědnosti a aktivity vlastního pojištěnce, to znamená, abychom mu na jedné straně dali nějakým způsobem vybrat, na druhou stranu také abychom měli možnost ho vést k určité zodpovědnosti a spolupráci. Vedle toho je potřeba využít trhu a my bychom byli velmi rádi, kdyby se posilovala zodpovědnost jak ředitelů nemocnic, tak ředitelů pojišťoven s tím, že oni by se měli mezi sebou dohodnout tak, aby zdravotní péče byla poskytována z disponibilních finančních zdrojů a přitom příznivě, kvalitně a efektivně. Toho podle mého názoru z hlediska centralizace a centrálního řízení systému dosáhnout nelze. Takže bychom byli pro to, aby se zrušila úhradová vyhláška v nynější podobě.

• MUDr. Jiří Běhounek,

hejtman Kraje Vysočina

Stát by měl pravidelně valorizovat platby za státní pojištěnce. K lepšímu využití peněz přispěje elektronizace, zásadní je transparentnost, nutno je zaměřit se na úspory v lékové oblasti, na využití přístrojů, efektivitu přechodu pacientů z lůžkové péče do ambulantní a na využití jednodenní chirurgie. Je to záležitost komplexní, domluvit se musejí všechny politické struktury, pokud s tím chtějí hnout. Zajištění péče je nevyvážené – nemocnice ji zajišťují nepřetržitě, terén se na pohotovostech podílet nechce. Jsem přesvědčen, že na Vysočině jsme schopni se s tím vyrovnat. Kraj počítá s dotacemi pro své nemocnice. Snažíme se dbát na organizaci péče, bohužel obtížně můžeme tvořit síť, existuje institut výběrového řízení, nakonec stejně rozhoduje stanovisko zdravotní pojišťovny. Je příliš mnoho byrokratických překážek a komplikací. Co se týče nemocnic, ovlivnit to nějakým způsobem můžeme, ale stále se nezměnilo to, že když se udělá restrukturalizace, klesne výkonnost, pojišťovna peníze vezme, potom nemá politik absolutně žádnou šanci donutit manažery nemocnic, aby ty kroky činili, protože řeknou „a kdo nám to zaplatí“. Je to složitý, komplikovaný systém, úhradová vyhláška a nynější způsob platby jsou přežité. Určitě je otázka tvorby sítě a potřeb důležitá, ale politicky citlivá. K plánovanému investičnímu fondu bych uvedl, že nemám absolutně nic proti fakultním nemocnicím, které z něj budou čerpat, ale mělo by být jasně řečeno, jakou péči budou poskytovat a jaká bude hierarchie. Bývala povinnost převzít pacienta na vyšší pracoviště. Spádovost ale byla zrušena, Kraj Vysočina je bit na tom, že žádnou fakultní nemocnici nemá a musí se dovolávat pomoci v Brně, Hradci Králové, Českých Budějovicích, Praze, a nikde není řečeno, kam pacienty třeba se specializovanou neurochirurgickou potřebou má směřovat.

• Ing. Michal Čarvaš, MBA,

ředitel Nemocnice Prachatice, a. s., a člen představenstva Jihočeské nemocnice, a. s.

Pro udržitelnost financování je důležité nastavit systém v úhradách, protože jak se za posledních několik let rozeběhly úhrady za stejnou péči mezi jednotlivé pojišťovny a mezi jednotlivé poskytovatele, to je cesta do pekel. Podobným způsobem se začínají rozbíhat mzdy, protože pokud některá nemocnice za jeden casemix, za jednotku produkce, obdrží od zdravotní pojišťovny 17, 25, 30 nebo 50 tisíc, pak je na základě těchto peněz schopna platit i svůj personál. Odpovídá tomu i hospodaření nemocnice, protože pokud nemocnice má nízké základní sazby a nízké platby za péči, i ekonomika je tím postižena a udržitelnost je problematická. Dnes se stává, že v rámci jedné nemocnice poskytujeme pacientovi stejnou péči za stejné náklady, ale od VZP dostaneme o 30, 40 procent vyšší částku než od oborových zdravotních pojišťoven. A podobné rozdíly jsou mezi zdravotnickými zařízeními, dnes mají fakultní nemocnice o 30, 40 procent vyšší úhrady než okresní. To má smysl na superspecializovanou péči, ale rozhodně to nemá smysl na základní péči, kterou poskytujeme všichni stejnou. Na investice jde z peněz od pojišťoven nyní minimum, co dostaneme, dáváme na platy. Na rozvoj nemocnice sháníme dotace.

• Doc. MUDr. Jaroslav Feyereisl, CSc.,

ředitel Ústavu pro péči o matku a dítě, Praha‑Podolí

I když si nemůžeme ohledně financování stěžovat a hospodaříme s kladnou nulou, umím si představit, že situace by mohla být významně lepší. Kde si myslím, že by stálo za to napnout myšlenky a soustředit se na další možnosti, je spoluúčast. Části politického spektra se to nebude líbit, ale bez spoluúčasti se neobejdeme. Připojištění by mělo určité své jisté místo, rádi bychom měli tuto možnost, a pak nadstandardy, svým způsobem nadstandardem je i volba lékaře, který by se kompletně staral o těhotnou od začátku gravidity až po šestinedělí, eventuálně i další nadstandardní servis během běžné gynekologické péče ve všech jejích variantách. To si umím velmi dobře představit. Domnívám se, že bez diverzifikace zdrojů financování se brzy velmi obtížně obejdeme. My máme v současné době ještě nějaké možnosti rekonstruovat provozy a jednotlivá oddělení a ještě nějakou chvilku také evropské peníze budou fungovat, takže si myslím, že situace je k řešení za deset minut dvanáct, ale že se blíží doba, kdy se bez těchto zdrojů žádné velké a fungující zdravotnické zařízení neobejde. Investiční fond by tak pro nás byl dobrým řešením.

• MUDr. Vladimír Lemon,

končící ředitel Oblastní nemocnice Kladno, a. s.

Platby pacientů, připojištění, dotace, to jsou určitá řešení, jak dostat peníze do systému, ale nejsou to řešení, která by všechno zachránila. Jde o zvýšení HDP pro zdravotnictví. Stát dává minimum za státní pojištence, děti, důchodce, nezaměstnané. Zaměstnanci platí mnohem víc. Státních pojištěnců je 60 procent, čili stát těmito platbami do systému moc nedává. Problém je také v nerovnoměrných úhradách jednotlivým nemocnicím. Mluvím teď za Oblastní nemocnici Kladno. Je bita dvěma věcmi – strukturou pojištěnců VZP, v průměru jich máme jen 40 procent, a 60 procent jsou ostatní, které platí méně než VZP. Proto usilujeme o to, aby úhrada za jednotlivý průměrný případ byla stejná, což teď není. Ptám se proč, když operuje stejný tým, stejně vzdělaný. Chápu, že univerzitní nemocnice mají centra, vychovávají mediky, doktory k atestaci. Ale jeden případ, třeba appendix, by měl stát stejně – my máme průměr 25 000 a Motol kolem 40 000 korun. To není spravedlivé. Vykrýváme ztráty z dotací od kraje a já jsem si celou dobu, kdy jsem byl ředitel, připadal jako dospělý syn, který žádá rodiče o příspěvek.

• MUDr. Zuzana Roithová, MBA,

bývalá poslankyně EP, členka správní rady VZP (KDU‑ČSL)

Léčit nelze bez dobré diagnózy, to se týká i systému. Budou‑li na stole relevantní data, je možno začít systém uzdravovat. Vážným problémem, který systém má, nehledě na disproporční vyhlášku a nestejné podmínky, pokud jde o úhrady malých pojišťoven, je celkový objem peněz, které se do zdravotnictví dávají. Jak stárne populace, stoupají náklady na léčbu. Potřebujeme se více věnovat léčbě polymorbidit, rehabilitaci, následné péči. Na to všechno budeme potřebovat více peněz. Při vysoké kvalitě a poměrně vyšších kapacitách, pokud jde o zdravotnická zařízení, je péče u nás dostupnější než třeba v Polsku nebo Velké Británii. Při této dostupnosti dáváme na zdravotnictví jen 7,5 procenta HDP, nejméně v evropském regionu. Bylo by potřeba navíc mnoho miliard, kdybychom se chtěli dostat k osmi procentům HDP, zvýšit platy zdravotníků na úroveň okolních zemí a zachovat dobrou vybavenost. Systém je vždy nějakým způsobem regulovaný, nemůžeme zdravotnictví nechat plně trhu, jenom přesně definované segmenty nebo části. Ze strany politiků ani lékařů není zájem vydefinovat, co by bylo možné hradit z připojištění. Takže zdrojem zůstávají zákonné platby a odvody. Spoluúčast pacientů se týká hlavně doplatků na léky, namísto doplatků na některé výkony, které by ale musely být přesně definovány.

Zdroj: MT