Silná motivace a vhodná léčba jsou klíčem k redukci hmotnosti

Obezita, jíž jsou aktuálně postiženy více než dvě miliardy osob na celém světě, ohrožuje své nositele v mnohem větší míře možným rozvojem diabetes mellitus 2. typu a kardiovaskulárních komplikací. Takovým pacientům kromě intenzivní kognitivně‑behaviorální terapie může výrazně pomoci rovněž farmakoterapie – podle klinických studií se uvádí její přínos v podobě redukce 5–11 procent původní hmotnosti. Mezi účinná antiobezitika patří u nás od roku 2015 také liraglutid 3,0 mg s obchodním názvem Saxenda, analog lidského GLP‑1 podávaný jednou denně ve formě subkutánní injekce. Indikací přípravku je obezita (BMI > 30 kg/m²) a nadváha (BMI ≥ 27 až < 30 kg/m²) s přítomností alespoň jedné z následujících komorbidit – prediabetes nebo diabetes mellitus 2. typu, dyslipidémie, hypertenze, syndrom obstrukční spánkové apnoe. Následující řádky přinášejí kazuistiku MUDr. Markéty Kubíčkové z III. interní gerontometabolické kliniky FN Hradec Králové, popisující úspěšnou léčbu liraglutidem 3,0 mg. Odkaz na souborný materiál kazuistik, v pořadí druhý, otiskneme v některém z dalších čísel Medical Tribune.

Kazuistika představuje příběh dvou obézních žen z jedné rodiny, které se vzájemně motivovaly svými úspěchy v redukci hmotnosti. Společné oběma ženám bylo nejen to, že při hubnutí využily farmakoterapii přípravkem Saxenda, ale také to, že byly obě velmi silně motivované. A to představuje klíčový faktor na cestě k dosažení úspěchu.

Úvod

Rok 2020 zůstane nesmazatelně zapsán v paměti každého z nás. Kvůli koronavirové pandemii jsme museli mnohé změnit a jsme vystaveni vyšší míře stresu, než tomu bylo dříve. Každý tuto zátěž snáší jinak. Jisté ale je, že podmínky pro pohyb a sport jsou ztížené a kdo není skutečným sportovcem, snadno se vzniklými překážkami nechá odradit. Omezení volného pohybu, zavřená sportoviště, větší příležitost k sedavým aktivitám a dostatek jídla snadno vychýlí rovnováhu a vedou k ukládání nadměrných tukových zásob u dětí i dospělých.

Naštěstí je obezita řešitelná, a to nejen dietní a pohybovou intervencí, ale rovněž účinnou a bezpečnou farmakoterapií. Tou je zcela jistě injekční přípravek Saxenda – liraglutid v dávce titrovatelné od 0,6 do 3 mg denně.

Kazuistika

Kazuistika představuje případ 65leté ženy s diabetes mellitus 2. typu. K pravidelné diabetologické kontrole se pacientka dostavila koncem února letošního roku. Kompenzace jejího diabetu byla v pořádku, hodnota glykovaného hemoglobinu (HbA1c) činila 45 mmol/mol při terapii metforminem v dávce 2 000 mg denně, krevní tlak i lipidogram byly v normě. Přesto byla nespokojená, nebo spíše rozzlobená. Měla totiž v plánu absolvovat každoroční rehabilitační pobyt v lázeňském zařízení pro bolesti v zádech, ale ten jí byl zamítnut pro nadměrnou hmotnost. Přesněji pro nárůst hmotnosti o 10 kg v posledních dvou letech. Aktuálně vážila 94 kg při výšce 170 cm. Její body mass index (BMI) byl 32,53.

Přestože pacientka zahájila redukční dietu, pravidelně cvičila, chodila denně na několikakilometrové procházky, její hmotnost zůstávala stejná. Měla pocit, že udělala maximum pro zhubnutí, ale výsledek se nedostavil. Z toho plynulo její zklamání, ale vzdát se nechtěla. Proto jsme provedli zevrubné vyšetření, včetně rozboru jejího stravování a pohybové aktivity, a nabídli jsme farmakoterapii přípravkem Saxenda, kterou žena přijala bez váhání. Úvodní dávku 0,6 mg denně tolerovala zcela bez nežádoucích účinků, a tak mohla proběhnout obvyklá titrace dávky, tj. navyšování každý týden o 0,6 mg až do maximální dávky 3,0 mg denně. Při zahájení léčby byl stanoven cílový hmotnostní úbytek 8–10 kg.

Při první kontrolní návštěvě, k níž došlo po měsíci užívání léčby, byl zaznamenán pokles hmotnosti o 6 kg. V dalším měsíci už hmotnost klesala pozvolna, pacientka zhubla o 2 kg. V té chvíli jsme začali postupně snižovat denní dávku liraglutidu na udržovacích 1,8 mg denně. Léčba přípravkem Saxenda trvala celkem čtyři měsíce a došlo při ní k poklesu hmotnosti o 11 kg (graf 1A). Následovala původně neschválená lázeňská rehabilitace, při níž pacientka hmotnost udržela.

Celkově pacientka zhubla o 11 kg, což vedlo k její velké spokojenosti, doslova zářila nadšením. Zlepšila se jí celková tělesná kondice, mnoho času trávila na kole nebo turistikou. V červnu přišla na pravidelnou kontrolu do diabetologické poradny v dobré náladě a kondici, se stacionární hmotností a s osobní prosbou. Žádala o konzultaci a léčbu své snachy. Jednalo se o dosud zdravou 39letou ženu, která netrpěla diabetem či jinými onemocněními, ale progredující obezitou a inspirována úspěchem své tchyně se rozhodla nárůst hmotnosti řešit. Při prvním vyšetření vážila 99 kg při výšce 155 cm. Její BMI byl 41,2, tedy v pásmu těžké obezity.

Po vstupním vyšetření jsme provedli nutriční edukaci, rozbor jídelníčku, doporučili jsme pravidelnou pohybovou aktivitu. Následně jsme zahájili léčbu přípravkem Saxenda. Titrace dávky probíhala pro úvodní mírnou dyspepsii pomaleji, dávka byla navyšována o 0,6 mg ve dvoutýdenních intervalech až do maxima 3,0 mg denně. Pacientka začala redukovat svoji hmotnost zpočátku rychlostí 4 kg za měsíc. Za první tři měsíce zhubla o 12 kg, poté se rychlost hubnutí zpomalila. V době zpracování kazuistiky trvá léčba už šestý měsíc. Pacientka aplikuje stále 3,0 mg liraglutidu denně a zhubla celkově o 17 kg. Vzhledem k jejímu poměrně malému vzrůstu však ještě nebylo dosaženo cílové hmotnosti, proto léčba dále pokračuje (graf 1B).

Diskuse a závěr

Obezita je chronické onemocnění vyžadující většinou celoživotní léčbu. Časté jsou relapsy choroby s jo‑jo efekty. Účinná a bezpečná farmakoterapie, kterou liraglutid v přípravku Saxenda představuje, má potenciál pro docílení trvalého úspěchu. Dlouhodobé podávání je provázeno minimem výskytu nežádoucích účinků. Dávku lze titrovat každému nemocnému na míru. V případě potřeby není problém terapii opakovat anebo ponechat liraglutid dlouhodobě v nižší udržovací dávce.

Literatura

[1] He Z, Gao Y, Lieu L, et al. Direct and indirect effects of liraglutide on hypothalamic POMC and NPY/AgRP neurons – Implications for energy balance and glucose control. Mol Metab. 2019;28:120–134.

[2] Montan PD, Sourlas A, Olivero J, et al. Pharmacologic therapy of obesity: mechanisms of action and cardiometabolic effects. Ann Transl Med. 2019;16:393.

[3] Pastor R, Tur JA. Liraglutide for the treatment of obesity: Analyzing published reviews. Curr Pharm Des. 2019;15:1783–1790.

[4] Rubio Herrera MA, Fernández‑García JM, Corio Andújar R, et al. Pharmacological treatment of obesity for Primary Care physicians. Semergen. 2019;45:559–565.

[5] Pilitsi E, Farr OM, Polyzos SA, et al. Pharmacotherapy of obesity: Available medications and drugs under investigation. Metabolism. 2019;92:170–192.

Zdroj: MT