Skutečný dopad změn vzdělávání bude záležet na vyhláškách

Novela zákona č. 95/2004 Sb., kterou po vrácení Senátem schválila Poslanecká sněmovna, sama o sobě problémy ve specializačním vzdělávání lékařů nevyřeší. Systém se nestane kvalitnějším a skutečně funkčním, nebude pro mladé lékaře vstřícnějším, takže absolventi budou nadále odcházet za dalším vzděláním do zahraničí, kde je cesta k atestaci přímější a podmínky přehlednější. Vysoké školy novelu uvítaly jako krok správným směrem, politici tvrdí, že lépe je přijmout nedokonalý zákon než setrvávat u nevyhovující normy. Lékařská komora takový postoj kritizuje, novela podle ní zakonzervuje nynější špatný systém na několik dalších let. Položili jsme proto přednostům klinik, profesorům, lékařům s dlouholetou praxí, ředitelům nemocnic, ale i zástupcům mladých lékařů následující otázku: Jaké předpokládáte dopady novely zákona o specializačním vzdělávání lékařů č. 95/2004 Sb. pro vaši kliniku, ústav či nemocnici a jak dopadnou změny obecně na mladé lékaře?

• Prof. MUDr. Tomáš Zima, DrSc.,

rektor Univerzity Karlovy

Dle mého názoru novela zákona č. 95/2004 Sb. přináší řešení řady problémů, jež se nakupily za dvanáct let platnosti původního zákona. Hlavní přínosy této novely vidím v tom, že specifikuje úlohu školenců a školitelů ve vzdělávacím procesu, rozšiřuje možnost vzdělávání do menších a okresních nemocnic, nově vymezuje skladbu a úlohu akreditačních komisí, kde budou nově zástupci krajů a České lékařské komory dohlížet na to, aby praxe byla vykonávána v terénu.

Jako důležité též vidím to, že novela neprodlužuje školencům dobu vzdělávání a umožňuje větší flexibilitu zapojeným školencům. Konkrétně pak považuji za důležité především to, že školenec bude výraznou část doby působit v domovském zařízení a pouze v minimální míře bude působit na pracovištích vyššího typu.

Délka vzdělávání ve specializačních oborech se oproti současnosti novelou zkracuje a harmonizuje stav s evropskou směrnicí. Kritika se často snáší i na počet oborů. Novela obsahuje 44 oborů, což je v souladu s tím, jak to vypadá v jiných evropských zemích. Nejde tedy rovněž o žádnou výraznou změnu. Z mého pohledu však bude celý systém vzdělávání přívětivější, jednodušší a s jasně definovanými rolemi.

• Prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc., MBA,

předseda ČLS JEP, přednosta 3. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze

Dopad zákona na naši kliniku a nemocnici je malý, uvolní se nám ale trochu prostor pro specializovanější výuku. Lékaři v řadě oborů včetně interny budou moci být školeni mimo fakultní nemocnici, třeba na okresech, a to je dobře. To nám umožní více školit třeba v endokrinologii a dalších oborech, kde vhodné sestavy pacientů jinde skoro neexistují. Celkem jsem s přijetím zákona velmi spokojen. Umožní mladým lékařům rychlé získání třeba i dvou atestací a kvalifikovanou a dobře placenou práci i po kmeni. Sám si myslím, že základních oborů mělo být kolem dvaceti; ten původní vládní návrh jich obsahoval kolem třiceti, a byl proto tragédií, protože vnášel nerovnováhu mezi obory. Těch zhruba čtyřicet základních oborů je realistický kompromis a alespoň medicínu nedestabilizuje; v budoucnu se snad k revizi toho, co je základní obor, zákonodárci vrátí.

• MUDr. Martin Kočí,

místopředseda spolku Mladí lékaři, z. s.

Dopady jsou v tuto chvíli dvojího druhu, praktické a teoretické. Jasnou praktickou změnou je zkouška po kmeni a prodloužení kmene o půl roku. Ale bude zkouška zpoplatněna, jakou částkou, bude ji platit zaměstnavatel? Jak časté budou termíny? Jak bude zkouška vypadat? To jsou velmi praktické, ale zatím nedořešené záležitosti.

Teoretických dopadů je mnohem více a jsou mezi nimi potenciálně pozitivní i potenciálně negativní změny. Vítáme, že se otevřela cesta k přehodnocení a novému nastavení vzdělávacích programů, požadavky na stáže a výkony se mohou konečně dostat do racionálních mezí, lékaři nebudou nuceni podvádět výkony v logbooku. Snad se uleví i menším nemocnicím (potažmo mladým lékařům) a mladí lékaři do kmene nebudou chodit na nesmyslně naddimenzované stáže. Bohužel víme, jak tento proces dopadl posledně, proto panují jisté obavy z výsledku.

Velkým otazníkem bude nastavování kompetencí mladého lékaře. Přepokládá se zvýšení kompetencí po kmenové zkoušce. To však přeloženo neznamená nic jiného než zvýšení právní odpovědnosti pro mladé lékaře. Čili mladí budou dělat tytéž výkony jako dnes (na tom se určitě nic nezmění), ale zvýší se jim právní odpovědnost. Kompetence dále bude moci podle zákona předat i školitel podle svého uvážení. Reálně tedy hrozí, že na pracovištích s nedostatkem atestovaných lékařů (zejména menší nemocnice) se budou svěřovat kompetence mladým a nezkušeným lidem, tady hrozí velká rizika při neuváženém postupu.

• Prof. PhDr. Michal Miovský, Ph.D.,

přednosta Kliniky adiktologie 1. LF UK a VFN

Bohužel pro adiktologii měly fatální následky již dříve provedené změny. Zatímco některé z vyspělých zemí (vč. Spojených států) se teprve dobraly k tomu, že postupně etablují atestační obory pro lékaře právě v závislostech a posilují emancipaci tohoto oboru, my jsme nabrali zcela opačný kurs. O dosaženou metu jsme přišli a „spadli“ do úrovně nadstavbového kursu po psychiatrii. Ten však současně nemá pro lékaře téměř vůbec žádný praktický význam, neboť není vázán ani na žádné specifické výkony, ani na vyšší platbu. Jeho náročnost a délka se tak staly jen odznaky prestiže. Nové úpravy tento směr pouze posilují. Z hlediska budoucnosti tedy čekám ještě menší zájem mladých lékařů o náš obor a pacienty.

Obecně mohu říci, že zájem mladých psychiatrů a obecně psychiatrie o adiktologické pacienty je minimální. Pokud je nějaký, stojí téměř výhradně na tom, že ubývá „čistých“ psychiatrických pacientů a přibývá těch, kteří mají komorbidní výskyt adiktologických poruch. To komplikuje vše, včetně léčby i komfortu a bezpečnosti pro pacienta i personál. Na druhou stranu se to ale týká stále více dalších klinických oborů, a to mi dává naději, že dříve či později prostě pod tlakem dojde k revizi postoje vůči specializační přípravě lékařů v adiktologii a promítne se to i do zákona a plateb. Prostě to bude potřeba a stav nebude udržitelný. Náš obor je již zvyklý být trpělivý.

• MUDr. Aleš Fibír, Ph.D.,

zástupce přednosty pro plastickou chirurgii, Oddělení plastické a estetické chirurgie a léčby popálenin, Chirurgická klinika LF UK a FN Hradec Králové

Přínos zákona vidím jako velmi malý na to, s jakými ambicemi byl původně spojován. Vedle několika pozitiv má bohužel řadu nedostatků, které naopak mohou komplikovat situaci nejen na naší klinice. Není tu prostor pro vyjmenování všech problematických bodů, zmíním jen ty, které považuji za nejdůležitější.

Zákon bez nějakého srozumitelného důvodu prodlužuje dobu základního kmene z 24 na 30 měsíců. Dále zkracuje celkovou dobu vzdělávání například před atestací z plastické chirurgie o rok. Tedy oproti současnému stavu velmi výrazně zkracuje dobu, kdy by se měl lékař věnovat vlastní specializaci, o rok a půl! Nemyslím si, že by bylo možné se za takto krátkou dobu dobře teoreticky a hlavně prakticky naučit třeba plastické chirurgii, zvláště když lékaři po absolvování základního kmene mají minimální praktické dovednosti. Situace bude obdobná i v podobných chirurgických oborech.

Co ale já považuji za zásadní, a to pro všechny obory, že zákon nezlepšuje vztah mezi lékařem ve výcviku a jeho školitelem. Lékaři ve specializační přípravě by snad i „přežili“ dlouhou dobu nutných stáží na jiných pracovištích, kdyby měli pocit, že se jim někdo zkušený opravdu věnuje a má zájem na tom, aby získali potřebné teoretické a hlavně praktické zkušenosti

V současném a dle zákona tedy i v budoucím systému zkušený lékař – školitel není žádným způsobem motivován někoho něco učit, není za tuto činnost finančně ohodnocen, nemá na tuto činnost vyhrazenu alespoň malou část pracovní doby, není ani nikým kontrolován, není nikým hodnocen, zda to dělá dobře, a není ani za tuto činnost fakticky odpovědný. Výcvik mladých lékařů proto dnes probíhá jen díky entuziasmu školitelů, což nemůže dlouhodobě fungovat – a také nefunguje. Ani lékaři ve výcviku nemohou svého školitele „donutit“, aby se jim více věnoval, nemohou ho nijak hodnotit, zda se jim opravdu věnuje a zda je jejich výcvik efektivní. Nevím, proč se tvůrci zákona neinspirovali systémy, které fungují a jsou již používány ve vyspělých zemích. Tam je školitel finančně ohodnocen za výcvik mladých lékařů, je to také otázka jeho prestiže, a na druhou stranu pokud není ze strany školenců dobře hodnocen, znamená to pro něj významnou finanční újmu, nebo dokonce nemožnost někoho vůbec školit. Dokud nebude tento nefunkční vztah napraven, nepomohou žádné úpravy vzdělávacích plánů nebo zjednodušení vzdělávacích procedur.

• Prof. MUDr. Jana Hercogová, CSc., MHA,

přednostka Dermatovenerologické kliniky 2. LF UK a Nemocnice Na Bulovce

Novela zkracuje délku postgraduálního vzdělávání našeho základního oboru dermatovenerologie, tento fakt uvítají všichni, kdo se ke složení atestace chystají. Problémem ale nadále bude náplň přípravy, která je odtržena od reality a neumožňuje mladým kolegům, aby se vzdělávali na svých lůžkových, třebaže akreditovaných odděleních. Povinná stáž na pracovištích II. typu je neúměrně dlouhá, povinné výkony nelogicky zařazené a akreditační komise neměří všem stejně. Certifikované kursy v dětské dermatovenerologii a korektivní dermatologii z mého pohledu vyhovují, ale je jen velmi málo akreditovaných pracovišť.

• Prof. MUDr. Jan Žaloudík, CSc.,

ředitel Masarykova onkologického ústavu v Brně

Je vskutku příliš předčasné předjímat už nyní skutečné dopady novely zákona č. 95/2004 Sb., která vznikala tak kontroverzní cestou. Zatím zde máme jen nový zákonný rámec, který bude třeba doplnit prováděcími předpisy a naplnit vlastním obsahem specializačních příprav na léta či desetiletí. Dopady se pak budou v různých oborech vyvíjet různě a reálně se projeví až s prvními ukončenými cykly specializací zhruba po pěti letech a pak v letech dalších. Vyvíjet se bude nejprve podoba kmenové přípravy, zejména té společné více oborům. Vyhláška teprve musí upřesnit obory nadstavbové i definice funkčních kursů, včetně následných odborných kompetencí. Jsme tedy v praxi teprve na počátku cesty vytoužených náprav lékařského vzdělávání. Jistě statečně po ní budou klopýtat školitelé i školenci, protože nikdo jiný to za ně neudělá. Klíčový je úspěch této novely v terénu, tedy v krajských i menších nemocnicích. Nemocnice fakultní a specializované ústavy, jako je třeba náš, i tento zákon přežijí lépe. Po dobu platnosti předchozího zákona z roku 2004 se vystřídalo dosud deset ministrů zdravotnictví. Věřme, že pro zhodnocení úspěšného dopadu novely jich bude třeba méně. Bude však třeba ptát se už průběžně hlavně mladých lékařů ve specializační přípravě, jak nový systém vnímají, a případné nedostatky včas odstraňovat.

• JUDr. Stanislav Fiala,

výkonný ředitel Asociace českých a moravských nemocnic

Zákon je naprosto nevýhodný zejména pro menší a střední nemocnice. V podstatě školení a vzdělávání lékařů v malých nemocnicích nebude, protože to bude nákladné, časově náročné a schválených oborů je moc. Kodifikací tzv. funkčních kursů dojde k prodloužení cesty a také nemalému zvýšení nákladů na vzdělávání, navíc jsou tyto kursy postaveny prakticky naroveň atestační zkoušce. Novela prodlužuje dobu vzdělávání v základním kmeni z 24 na 30 měsíců, a tedy prodlužuje dobu, po kterou je lékař povinen být pod trvalým dozorem specializovaného školitele. Je pravda, že alespoň vytváří podmínky pro to, aby lékař po absolvování zkoušky na konci kmene získal nějaké kompetence. Jejich obsah však bude teprve obsahem podzákonné normy. Prodloužení doby vzdělávání v základním kmeni citelně zasáhne do chodu zejména menších regionálních nemocnic. Velmi nešťastně je pojat systém akreditace pracovišť pro jednotlivé vzdělávací programy. V novele nejde vůbec o to, zda pracoviště splňuje podmínky a zda vzdělávání proběhlo v souladu s podmínkami programu, ale výhradně o to, zda pracoviště má, nebo nemá požádáno a přiděleno. Zde je namístě se ptát, komu a čemu novela slouží.

• MUDr. Eduard Sohlich, MBA,

předseda AČMN a ředitel Nemocnice Hranice a. s.

Analyzovat, jak dopadne novela na menší nemocnice, dost dobře nejde, protože tam je spousta ustanovení, jejichž dopad je nejasný, například funkční kursy. Co to bude, jak to bude, kdo to bude organizovat, v jakém to bude rozsahu, bude to podmínka pro výkon povolání, nevíme ani finanční, ani časové dopady. Hodně bude záviset na prováděcích vyhláškách, čekáme, jak vyhlášky novelu upřesní.

V Nemocnici Hranice máme akreditované lůžkové obory, takže jsou u nás také lékaři ve vzdělávacím procesu. Jsou našimi zaměstnanci, ojediněle někteří zůstanou ve fakultní nemocnici, kde se školili, ale mnohem větším problémem pro nás je to, že při přípravě na atestaci pobírají v mateřské nemocnici mzdu, platíme také školicí taxu v akreditačním centru, přitom se prakticky nepodílejí, nebo jen velice málo se podílejí na provozu svých mateřských nemocnic. Větším problémem než útěky tedy je nedostatečná časová přítomnost, přičemž by spoustu výkonů prakticky mohli realizovat nebo se s nimi seznámit i na základním pracovišti. Mladí lékaři jsou zatím v podstatě levnou pracovní silou pro fakultní a větší nemocnice. Podle ministerstva zdravotnictví by se mělo novelou vzdělávání rozšířit více i do menších nemocnic, pokud to tak bude, tak to vítám, ale aby to tak bylo.

Zdroj: