Slovenská zkušenost s „Valentovičovými odpustky“

Debata o úloze praktických lékařů trvá již léta (ostatně jí věnujeme i diskusní fórum na straně A2). Velmi často se v ní objevuje slovo „gatekeeping“, což doslova může znamenat strážce brány, v přeneseném významu pro účely zdravotnictví pak někoho, kdo reguluje pohyb pacienta systémem. Na Slovensku nyní v praxi funguje gatekeeping dotažený do pozoruhodných konců. Ke každému vyšetření u specialisty je zapotřebí doporučení praktického lékaře. Nemusejí přitom na něm být žádné podrobnosti o zdravotním stavu pacienta. Pokud specialista provede výkon bez této žádanky, nejen že za něj nedostane zaplaceno, ale je dokonce sankcionován. Mezi zdravotníky se těmto doporučujícím lístkům říká „Valentovičovy odpustky“ – podle ministra, který tento systém zavedl. Přinášíme nyní komentář MUDr. Andreje Janca, prezidenta Slovenskej lekárskej únie špecialistov, který popisuje, k čemu takové uspořádání reálně vede.

Jak se na Slovenku osvědčil „gatekeeping“? Jsem si jist, že odpověď na tuhle otázku bude mnohem jednodušší, když českým kolegům přiblížím alespoň v několika větách atmosféru, v níž se dnes pohybujeme. Na Slovensku mají lidé v posledních dvou letech stále silnější pocit, že ve státní politice, včetně v té zdravotní, dominuje snaha o jakýsi „reparát ze socialismu“, přičemž na resuscitaci tohoto nebožtíka mají být použity nejen veřejné finance, ale také všechny chráněné i nechráněné soukromé finance (soukromých lůžkových zdravotnických zařízení, soukromých ambulancí a podobně, stejně jako zdroje z nejrůznějších evropských fondů. Přesně podle starého, sociálnědemokratického hesla: „Vezmi peníze tam, kde jsou.“ I méně chápavý člověk cítí, že kritériem toho, co je správné, je, zda tomu tak bylo i za socialismu. Spokojenosti, zajišťující nedotknutelnost vlády sociální demokracie, se totiž dá dosáhnout až tehdy, když jsou setřeny rozdíly mezi lidmi. Pokud to není možné prostřednictvím zvýšení životní úrovně sociálně nejslabších vrstev, je mnohem jednodušší snížit životní úroveň těch, kteří to všechno financují, tedy středních vrstev. Pochopitelně nic z toho se nesmí dotknout zájmů s politikou propojených horních deseti tisíc a jejich neomezených možností. Vždyť oni všechno vymysleli a všechno mají pod kontrolou, tudíž si vše zaslouží a vše jim patří. Navíc jsou i živoucím důkazem toho, že na Slovensku pořád zuří kapitalismus a demokracie, což také představuje úplný politický kapitál. Neexistuje větší sociální nespravedlnost 21. století než stav, kdy příjemce sociální pomoci dostává víc než její dárce. Snad až na výjimku, kterou je skutečnost, že o tom, co je sociální a spravedlivé, rozhodují výhradně vládní mocenské struktury. Veřejné finance tím, že jsou veřejné, jako by pozbyly status financí jako takových. Jsou čisté, mají svůj ideologický rozměr, a protože je vytvořili lidé (novodobé synonymum pro „socialistický lid“), může se o ně ucházet pouze ten, kdo byl „lidmi“ stanoven za jejich správce. Proto pouze a jen správce, jeho státní a soukromé firmy jsou jedinými oprávněnými uživateli veřejných financí. A i kdyby tomu tak nebylo podle legislativy, je tomu tak ve skutečném životě a praxi. Pak jsou zde soukromé peníze – špinavá stoka zisku „lidí“ – ale samozřejmě pouze tehdy, pokud jste se zisk odvážili vytvořit vlastní prací (jak už to v případě střední vrstvy, bohužel, bývá). Jediným způsobem, jak lze tyto peníze očistit čili vyprat, je jejich odčerpání ze stoky a následná přeměna v čisté veřejné finance pro potřeby „lidí“. Politická opozice, která by tomu mohla zabránit, i když ověnčená ekonomickými trofejemi a sílící, je nadále neschopna účinného společného postupu, a proto i odstavená prakticky od všeho rozhodování. Situace je dovršená otupělostí nikoli neaktivních, ale v podstatě bezzubých a nemohoucích, ideologicky rozdělených médií. Výsledkem je pak stejné schizma, jaké prožívala společnost za dob socialismu. Vše lze pojmenovat (například v nyní vyhovujících intencích a kritériích přístupu do EU), ale fakticky pojmy dávno ztratily shodu s obsahem. Samotná pravda ztratila obsah a získala tvář. Tvář několika lidí, kteří všechno vědí, a proto také mají právo sami rozhodovat doslova o všem, včetně našich životů a podmínek, ve kterých budeme pracovat a existovat. Ale kde je potom náš vlastní podíl na rozhodování? Opět psi štěkají a karavana kráčí dál!

Pravý důvod? Ušetřit peníze za výkony u specialistů

V tomto kontextu tedy návrat k obvodnímu lékaři, i když tentokrát jako ke „strážci brány“, není ničím, co by se vymykalo celkovému chápání současné slovenské politiky. Oficiálním důvodem (rozumným důvodem pro veřejnost) k tomu byla snaha o zvýšení informovanosti v systému, která tento nezdravý vztah mezi lékaře znovu vrátila. Za zavřenými dveřmi na jednáních s pojišťovnami je to však nepokrytý, bezohledný, ničím nepodložený a veřejností neodsouhlasený imperativ ušetřit peníze za zdravotnické výkony u specialistů! Samozřejmě, ani jedno z očekávání nebylo naplněno. To první proto, že přetížení praktičtí lékaři odmítají, anebo jen jednoduše nestíhají (pochopitelně při jejich současném nedostatku) plnit to, co jim ukládá zákon, tedy shromažďovat informace o pacientovi, o provedených laboratorních pomocných vyšetřeních, písemně připravovat zprávy obsahující epikrízu, pracovní diagnózy, vyšetřovací a léčebná schémata. A navíc za všechnu tuto činnost převzít i právní odpovědnost v případě forenzních důsledků. Pochopitelně je možné i sebe samého sice prohlásit za „strážce“, neplnit však s tím spojené povinnosti, odmítat právní odpovědnost anebo se ji při nejbližším problému snažit přenést na specialistu a přitom se snažit pouze užívat výhody spojené s takovouto centrální funkcí. V praxi to znamená požadovat navyšování prostředků do svého segmentu. Takovýto postup je však zjevně menšinový. Přece jen si většina uvědomuje, že nic před soudem neobstojí. Každý lékař, který si uvědomuje pokrok v medicíně stejně jako práva pacienta na jeho výdobytky, si je zároveň vědom, že není schopen samostatně vést pacienta s převzetím komplexní právní odpovědnosti za pochybení, která ale z takové pozice nutně vyplývají.

Zvládnou kliniky dohnat, co se nestihlo v ambulanci?

Snad je dobré připomenout si, že dokonce i na klinice, kde je podstatně více času, který je možné jednotlivci věnovat, je vyhodnocení stavu pacienta a doporučení dalších vyšetřovacích a léčebných postupů kolektivním dílem, které podléhá kontrole nejerudovanějších lékařů. Anebo zde existuje zájem, aby se z nějakého důvodu takovýto proces kolektivního vyhodnocení a určení postupů realizoval pouze na klinikách a aby se paralyzoval v ambulantních podmínkách? Jestliže ano, stihnou nemocnice dohnat všechno to, co se neudělalo v ambulantní sféře? Anebo někdo chce docílit stavu jako v dobách socialismu, kde na jedné straně fungovaly stranické kliniky, kde bylo k mání všechno na úrovni pokroku a doby a na druhé straně byl nedostatek a mizerie na všechny způsoby, což si ale běžně lidé neuvědomovali, protože systém zatajoval skutečnost existence lepších možností?

To druhé očekávání, tedy že se sníží počet výkonů u specialistů, je také pouze výplodem od praxe izolované představy o systému. Nezlepšující se profil nemocnosti obyvatelstva SR a současně rostoucí deficit lékařů (dnes už kolem 2 400) vypovídá jasně o tom, co můžeme a co nemůžeme očekávat. Pokles výkonů ve specializované ambulantní sféře jistě ne, jedině že by se jich pacienti chtěli dobrovolně vzdát, aby obětavě nahradili pokles financí ve zdravotnictví! Nejsme proti, ale je nutné se zeptat obyvatel země, my přece nejsme komando smrti jednající v něčím finančním zájmu. Jediné očekávání, které se opravdu naplnilo, je to naše: zmatek v pravidlech, nevraživost mezi poskytovateli zdravotnické péče, snížení dostupnosti a kvality poskytované péče, nepřípustný přenos právní odpovědnosti, který teprve bude mít své soudní dohry, růst nespokojenosti pacientů, ztráta důvěry vůči systému a v konečném důsledku také vůči zdravotní politice státu – a to v této situaci nemá zapotřebí opravdu nikdo. Co říci jen tak na okraj tohoto nesmyslu? Vztah pacienta k jeho lékaři by měl být založený na důvěře. Pacient, který svému praktickému lékaři důvěřuje, jej vyhledá i bez toho, aby mu to jakkoli nařizoval zákon. Takoví lékaři splňují funkci „strážců brány“ i bez legislativních nařízení. Pouze doktoři, u nichž návštěvu považuje pacient z jistých důvodů za zbytečnou, si musejí zabezpečit kontakt s pacientem a rozhodování o pacientovi zajistit skrze legislativní povinnost. A nakonec to podstatné: ať si pacient vybere sám, který lékař jej má vést. Anebo snad dovršíme naši odluku od občanských svobod upřením i tohohle základního pacientova práva?

Pevně věřím, že jednou budeme mít vládu, která si uvědomí, že jeden z finančně nejpodvyživenějších zdravotních systémů v Evropě, navíc zatížený nejnižším podílem soukromých financí, se bude moci přiblížit očekáváním ničím neomezené kvality a dostupnosti zdravotnických služeb, živeným politickými sliby, pouze za podmínky, že vládní moc dostane na svou stranu také zdravotníky. Jestliže konečně pochopí, že šlapat jim na hlavu není v moderní Evropě jedinou motivací, jak je udržet v tomhle náročném a nedoceněném povolání ve službách občana.

Zdroj: