Šmíd: Potřebujeme oploštit křivku pokročilých jaterních onemocnění

Metabolicky podmíněná steatotická choroba jater (MASLD) patří k rostoucím výzvám současné hepatologie a s jejím nárůstem může přibývat i pacientů s pokročilou jaterní fibrózou či cirhózou. Podle doc. MUDr. Václava Šmída, Ph.D., zástupce přednosty pro vědu a vzdělávání IV. interní kliniky – kliniky gastroenterologie a hepatologie 1. LF UK a VFN v Praze, je proto potřeba dostat do praxe preventivní vyšetřování jaterních testů, dostupnější elastografii a lepší návaznost mezi praktickými lékaři a specialisty. Světový den zdraví jater v tomto kontextu otevírá i širší otázku, proč jaterní choroby dlouho unikají pozornosti, co pacientovi přinese včasný záchyt a proč samotná motivace k režimovým opatřením často nestačí.

• S jakým cílem jste do této akce vstupovali a co od ní očekáváte?

Světový den zdraví jater takto v České republice propagujeme poprvé. Myslíme si, že je potřeba zvyšovat povědomí o játrech a jaterních onemocněních hlavně ze tří důvodů.

Za prvé, játra nebolí. I když máte chronické jaterní onemocnění, dlouho o něm vlastně nevíte. Projeví se až ve velmi pokročilých, řekněme pozdních stadiích. Za druhé, u nejčastějších jaterních onemocnění je velmi důležitá změna životního stylu. A za třetí, v rámci preventivních prohlídek lze pomocí základních krevních testů odhalit, že se s játry něco děje. To je v podstatě jediný způsob, jak na problém přijít včas.

Chceme proto motivovat pacienty, aby nevynechávali preventivní prohlídky.

• Může podobná akce doplnit váš obraz o tom, jaké je povědomí veřejnosti o jaterních onemocněních? Nebo jde především o osvětu?

Tato akce je primárně cílena na zvýšení povědomí. Bylo by asi iluzorní myslet si, že když tady vyšetříme 50 nebo 100 pacientů, získáme z toho nějaký ucelený přehled o české populaci.

Na to máme vlastní, například i fakultní studie, v nichž vyšetřujeme stovky a stovky pacientů a sledujeme prevalenci jednotlivých jaterních onemocnění. Tato akce je dominantně zaměřena na to, aby se zvýšilo povědomí o játrech, jaterních onemocněních a prevenci.

• Jaké místo má dnes elastografie jater v diagnostice jaterních onemocnění?

V hepatologii se za posledních deset let událo mnohé. Donedávna platilo, že pokud jsme chtěli zjistit, zda je v játrech přítomna jaterní fibróza, nebo dokonce cirhóza, bylo nutné provést biopsii, tedy odběr malého vzorku jaterní tkáně jehlou.

To už dnes díky jaterní elastografii v řadě případů není potřeba. Jde o speciální ultrazvukové vyšetření, které nebolí, lze je opakovat, trvá řádově jednotky minut a umožňuje nám sledovat vývoj jaterního onemocnění v čase. Je to tedy velký pokrok.

• Koho se vám v rámci podobného screeningu daří zachytit? Odpovídá to známým rizikovým skupinám, nebo vás při takové akci „na ulici“ něco překvapuje?

Rizikové skupiny známe. Velkou roli ale hraje také genetické pozadí a další obtížně ovlivnitelné faktory, které určují, jak rychle jaterní onemocnění vzniká a jak rychle progreduje.

Nelze tedy říci, že takový a takový pacient s diabetem má automaticky přesně takové a takové riziko. Riziko je vždy individuální a každého pacienta je potřeba posoudit zvlášť. Proto je důležité v určitých časových intervalech, například jednou za tři roky, každého takového rizikového pacienta vyšetřit právě z pohledu, zda u něj nevzniká pokročilé jaterní onemocnění – tedy jaterní fibróza, která potom může směřovat k jaterní cirhóze.

• Jak často se setkáváte s nálezem, který by jinak pravděpodobně zůstal neodhalen?

Jak jsem říkal, játra nebolí. Pokud má pacient chronické jaterní onemocnění v počátečních stadiích, vůbec o něm nemusí vědět. Může být trochu unavený nebo ho může pobolívat v pravém podžebří, ale řekněme si na rovinu, kdo kolem padesátky není unavený ze všech starostí, které člověk má.

Přesně vyčíslit to nelze. Spíše je někdy překvapivé, že pacienti o svém onemocnění opravdu nevěděli. My jim potom říkáme, že už mají pokročilé jaterní onemocnění, případně jim nabízíme specifickou farmakoterapii, a oni jsou překvapeni, že vůbec nějaké jaterní onemocnění mají, protože o něm doposud nikdo nevěděl.

Poměrně často se také stává, že nad mírným zvýšením aktivity jaterních testů praktický lékař nebo jiný odborník mávne rukou. I to ale může být signál, že se v játrech něco děje. A právě to nám pomáhá odhalovat jaterní elastografie, kterou tady dnes máme a kterou lidé v DBK Budějovická mohou absolvovat.

• Jak velký problém dnes v České republice představuje metabolicky podmíněná steatotická choroba jater?

Je to velký problém nejen v České republice, ale i celosvětově. Název je komplikovaný, ale řekněme si to jednoduše – jde o nealkoholovou tukovou chorobu jater.

Je to choroba, která plyne z toho, že se máme dobře, málo se hýbeme, jíme tak, jak jíme – tedy vysoce energetické potraviny –, jíme málo zeleniny a málo dbáme na životní styl. Onemocnění se vyvíjí plíživě. Nejprve vzniká prosté ztukovatění jater, ale u části pacientů, spíše v jednotkách než ve vyšších desítkách procent, se rozvine jaterní fibróza, podobně jako u jiných chorob, například u alkoholové choroby jater. Část pacientů pak může mít dokonce jaterní cirhózu.

• Co se stane s pacientem, u kterého při této akci zachytíte pokročilejší nález? Jaký je další postup?

Takový pacient bude vyšetřen u nás na klinice. Zaměříme se mimo jiné na vzácná jaterní onemocnění a na to, zda nejde o kombinaci více jaterních chorob. Následně mu nabídneme terapeutický postup a doporučíme, jak s ním dále pracovat.

U pokročilejších forem existuje specifická farmakoterapie, kterou můžeme nabídnout. Týká se to ale opravdu vybraných pacientů, které bychom tady dnes odhalili. Věřím, že jich nebude příliš.

• Za běžných okolností ale péče o tyto pacienty začíná hlavně v primární péči, u praktických lékařů. Je podle vás návaznost péče dostatečně funkční, nebo v ní stále vidíte mezery?

Myslím si, že je to individuální. Máme praktické lékaře, kteří jsou velmi erudovaní a přesně vědí, co mají udělat a jak postupovat. Pak samozřejmě existují regiony a oblasti, kde je dostupnost pokročilejších metod, jako je jaterní elastografie, nebo dostupnost hepatologa složitější.

My se jako centrum na IV. interní klinice Všeobecné fakultní nemocnice snažíme přijímat pacienty z celé republiky. Máme například pacienty z Moravy, kteří k nám pravidelně jezdí na kontroly. Jsme tomu otevřeni a myslím si, že dostupnost péče v České republice je stále velmi dobrá.

• Jak by podle vás měl ideálně vypadat screening jaterních onemocnění? Je v současném systému místo, které by se dalo zásadně zlepšit?

Ano. Od letošního roku se upravily některé preventivní programy a platí, že by pacienti měli být od určitého věku pravidelně vyšetřováni také z hlediska aktivity jaterních testů. Myslím si, že je velmi důležité, že se to dostalo do doporučených postupů pro praktické lékaře.

Pokud má pacient zvýšené jaterní testy, měl by být dále vyšetřen. Měla by být doplněna sonografie a elastografie jater. A pokud se prokáže nález pokročilejší jaterní fibrózy, měl by být pacient odeslán ke specialistovi.

• Jaké konkrétní nástroje má dnes praktický lékař k dispozici? Co může reálně udělat už v ordinaci a kdy by měl pacienta odeslat dál?

Myslím si, že praktický lékař by měl pravidelně vyšetřovat jaterní testy. Pokud je to potřeba, měl by pacienta odeslat k sonografii a elastografii jater a podle výsledku se rozhodnout, co s ním dál podniknout.

Jak jsem říkal, pokud má pacient pokročilejší jaterní fibrózu, měl by být sledován u specialisty. Pokud ne, může zůstat dále sledován v pravidelných intervalech. Ukazuje se, že dva až tři roky jsou bezpečná doba, po které by měl být stav znovu vyhodnocen.

• Součástí této osvětové a preventivní akce jsou také nutriční terapeuti, fyzioterapeuti a kondiční trenéři. Vidíte prostor pro větší zapojení těchto odborností do péče o pacienty s jaterním onemocněním?

Myslím si, že je to velké téma. Máme projekt, ve kterém pacienti pracovali ve skupině právě v tomto složení – nutriční terapeut, fyzioterapeut nebo kondiční trenér. Ukazuje se, že když pacienti pracují ve skupině a přistupuje se k nim komplexně, je efektivita těchto změn velmi dobrá.

Pokud pacient vidí, že na to není sám, že podobnou obtíž, například zhubnout nebo změnit dietní návyky, má i další skupina lidí, a pokud se navzájem znají, podporují a jsou v těsném kontaktu, efektivita je mnohem vyšší, než když je na to člověk sám. To je cesta, která určitě funguje. České zdravotnictví tomu bohužel zatím není příliš nakloněno, ale myslím si, že je to správný směr.

A druhý bod, který říkám opakovaně, je, že potřebujeme, aby se naše děti víc hýbaly. Aby se naučily hýbat a přinesly si to potom do dospělosti. To je velký problém.

• Jak jste řekl, jaterní onemocnění často nebolí. Jak se to promítá do adherence pacientů k režimovým opatřením?

To je velký problém. My samozřejmě pacienty motivujeme, ale naše možnosti jsou omezené. Uvedu praktický příklad. Zdravější potraviny jsou dnes mnohdy dražší než základní nezdravé, vysoce zpracované potraviny, například uzeniny a další podobné výrobky.

Změnit to je běh na dlouhou trať. Musí se do toho zapojit celá řada institucí, včetně školství už u dětí. Je to velký problém a myslím si, že jeho změna bude vyžadovat velké úsilí a mnoho práce.

• Často to říkají i obezitologové, že zdravější potraviny jsou mnohdy dražší a že se z toho stává také sociální problém. Vnímáte to podobně?

Ano, bohužel je to tak. Změnit myšlení a přístup k vlastnímu tělu a vlastnímu životu je podle mě opravdu velmi složitý úkol a nikdo na něj nemá jasnou odpověď.

Samozřejmě existují postupy, jak tyto změny dělat co nejefektivněji. Jeden jsem už naznačil, a to je behaviorální terapie. Bohužel to ale vždy začíná u motivace pacienta. Pacient musí být motivován.

Velkou otázkou samozřejmě je, do jaké míry by se to například mělo promítat do plateb za zdravotní pojištění. To už jsou věci, které hraničí s etickými otázkami a s dalšími oblastmi medicíny, a to tady asi nezvládneme rozebrat.

• Pokud byste měl vybrat jedno systémové opatření, které by mohlo zlepšit časný záchyt těchto pacientů, co by to bylo?

Myslím, že se nám už podařilo udělat důležitý krok. Tím je doporučený postup pro praktické lékaře, podle kterého mají pravidelně hodnotit aktivitu jaterních testů. Zároveň se nám při jednání s ministerstvem a zdravotními pojišťovnami podařilo získat od letošního roku úhradu pro všechny metody jaterní elastografie. Doposud byla hrazena jen jedna metoda, nyní už jsou hrazeny i další metody, včetně těch založených na ultrazvuku.

Mnohé se tedy děje správnou cestou. Teď jde o to dostat tyto postupy do praxe a motivovat praktické lékaře i lékaře dalších odborností, aby je pravidelně využívali a aby nad lehce zvýšenými jaterními testy nemávli rukou. Za takovým nálezem může být chronické jaterní onemocnění a mělo by se dovyšetřit, v jakém je stadiu a zda za ním není skryta například vzácná jaterní choroba, kterou jako specialisté často umíme velmi efektivně léčit.

• Kdy se podle vás tato změna může reálně promítnout do dat? A co si od ní jako hepatologové slibujete?

Myslím si, že to bude trvat jednotky let, ale jsem přesvědčen, že jsme na správné cestě.

Prevalence nealkoholové tukové choroby jater, která souvisí s naším způsobem života, narůstá. V čase bude pravděpodobně narůstat také podíl pacientů, kteří budou mít pokročilé jaterní onemocnění. My potřebujeme tuto křivku oploštit a postupně zvrátit směrem dolů.

Věřím, že jsme na správné cestě jak v oblasti preventivních opatření, tak díky novým možnostem farmakoterapie, například v léčbě diabetu a obezity.