Smrt pacientů po botulotoxinu
Podle organizace Public Citizen došlo mezi listopadem 1997 a prosincem 2006 z celkem 658 případů nežádoucích účinků po podání botoxu k 16 případům úmrtí. Z toho čtyři se týkala dětí. Jen v jednom případě došlo k exitu po aplikaci botulotoxinu za účelem vyhlazení vrásek. Ve většině případů však šlo o pacienty s neuromuskulárními poruchami.
Respirační insuficience a smrt nastaly po aplikaci botulotoxinu typu A a B při terapii různých onemocnění, při podání širokého spektra dávek botulinového toxinu, a to jak v indikacích schválených úřadem FDA, tak i neschválených. Nejzávažnější reakce byly hlášeny většinou u dětí léčených pro spasticitu končetin spojenou s cerebrálními konvulzemi.
Aplikace botulinového toxinu k terapii spasticity končetin není FDA schválena ani u dětí, ani u dospělých. Bezpečnost, účinnost ani dávky botulotoxinu nebyly v této indikaci stanoveny. U dětí do 12 let nebyly dokonce stanoveny pro žádnou indikaci.
Úřad FDA se případy začal zabývat poté, co obdržel v této věci petici organizace Public Citizen. Ve své předběžné informaci nicméně uvedl, že jím vydaná zpráva zatím neznamená, že by úřad vynesl závěr o kauzálním vztahu mezi těmito přípravky a projednávanými otázkami bezpečnosti terapie. Dokonce tato informace není ani výzvou lékařům k přerušení preskripce uvedených přípravků. FDA zatím o konkrétním opatření v této věci nerozhodl. Úředníci dosud prověřují bezpečnostní data čerpaná z klinických studií a dalších zdrojů, která jim poskytují farmaceutické firmy.
Co tedy FDA nyní lékařům doporučuje?
*Uvědomit si, že klinické dávky vyjádřené v jednotkách jsou různé pro různé botulinové produkty.
*Monitorovat pacienta po podání botulotoxinové dávky a detekovat příslušné symptomy, včetně dysfagie, dysfonie, svalové slabosti, dyspnoe nebo respirační tísně. Tyto symptomy příznačné pro botulismus se objevují v období od jednoho dne do několika týdnů po terapii.
*Informovat pacienty a ošetřovatele o uvedených symptomech a o nutnosti bezodkladně vyhledat lékařskou pomoc v případě neočekávaných obtíží při polykání, mluvení či dýchání.
Loni před botulotoxinem varoval i SÚKL
Dávky aplikované v případech hospitalizovaných a zemřelých dětí se pohybovaly v rozmezí od 6,25 do 32 U/kg u botulinového toxinu typu A a od 388 do 625 U/kg u botulinového toxinu typu B.
Nežádoucí účinky u dospělých byly provázeny mj. slabostí svalů krku, ptózou a slabostí a necitlivostí dolních končetin. Některé závažnější případy si u dospělých také vyžádaly hospitalizaci, nebyla však nutná intubace a podpůrné dýchání jako u dětí a ani nedošlo k úmrtí. Aplikované dávky se pohybovaly v těchto případech od 100 do 700 U v případě botulotoxinu typu A a od 10 000 do 20 000 U v případě botulotoxinu typu B.
K indikacím schváleným FDA pro Botox patří blefarospasmus, cervikální dystonie a těžká primární axilární hyperhidróza. Botox Cosmetic je schválen v plastické chirurgii pro přechodnou terapii faciálních vrásek a Myobloc je schválen pro cervikální dystonii u dospělých.
Příbalový leták u těchto produktů v současné době varuje před možností výskytu systémových nežádoucích účinků po lokální injekční aplikaci obvyklých dávek u pacientů s neuromuskulárními poruchami. Očekává se však, že FDA po kompletaci všech dostupných údajů rozšíří toto varování i pro pacienty s dalšími onemocněními včetně chorob provázených cerebrálními konvulzemi a dále pro aplikaci u dětí.
Otázka bezpečnosti uvedených přípravků je již dlouhodobě diskutována. Před možnými vážnými nežádoucími účinky již loni varovala Evropská unie a také český Státní úřad pro kontrolu léčiv (SÚKL). Ten loni vydal upozornění lékařům, že u přípravků obsahujících botulotoxin byly ve vzácných případech hlášeny závažné nežádoucí účinky a při jeho aplikaci “je nutné postupovat mimořádně opatrně”.
Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 9/2008, strana A7
Zdroj: