Snížení glykémie může mít i renoprotektivní účinek

Studie EMPA‑REG OUTCOME byla ústředním tématem mezinárodního kongresu ACROSS T2D (Academy for Cardiovascular Risk, Outcomes and Safety Studies in Type 2 Diabetes), který se konal 23. a 24. března ve Vídni. Ukázalo se, že empagliflozin přináší signifikantní zlepšení nejen v oblasti kardiovaskulárních úmrtí a srdečního selhání, ale dosahuje pozitivních výsledků i u renálních onemocnění u pacientů s diabetem 2. typu.

„Chronické onemocnění ledvin se manifestuje jako progresivní pokles funkce ledvin, který je u diabetiků 2. typu (DM2) spojen s rostoucím rizikem úmrtí zejména z důvodů kardiovaskulárních. Trpí jím 40–50 procent pacientů s diabetem 2. typu. Nicméně za posledních více než patnáct let, od doby, kdy byl zaveden renin‑angiotensinový systém (RAS), až dosud nebyl do léčby diabetického onemocnění ledvin uveden žádný nový lék,“ uvedl ve své přednášce Dopad diabetu 2. typu na funkce srdce a ledvin prof. Michel Burnier z Univerzitní nemocnice v Lausanne. V té souvislosti označil efekt empagliflozinu na riziko progrese diabetického onemocnění ledvin za přelomový a velmi nadějný. Tento lék se tak stává jedinou molekulou ze skupiny inhibitorů SGLT‑2, která má potvrzen i nefroprotektivní účinek.

Onemocnění ledvin u diabetiků má mnoho konsekvencí. Pokles eGFR a zhoršení albuminurie jsou spojeny s rostoucí mortalitou, konečnou fází renálních onemocnění, kardiovaskulárními příhodami, zhoršenou kognicí a úmrtím z kardiovaskulárních příčin. Poměr pacientů s diabetem, kteří trpí ledvinovým onemocněním, přitom narůstá. Zatímco ze všech diabetiků trpěla onemocněním ledvin v roce 1996 necelá tři procenta, v roce 2013 to bylo již téměř 14 procent. Roste i počet dialýz, například ve švýcarském kantonu de Vaud v roce 1999 bylo na dialýze 23 procent diabetiků, v roce 2014 to byl více než dvojnásobek. Postupně přitom narůstá i jejich věk, jestliže v roce 1999 byl průměr 62 let, o patnáct let později byl již o sedm let vyšší.

„Systémy srdce a ledvin jsou přitom neoddělitelně propojeny. Akutní nebo chronické selhání jednoho může vyvolat dysfunkci druhého. Má‑li srdce problém, velmi často jej mají i ledviny, a pokud mají problém ledviny, bude trpět srdce. Starší pacienti s chronickým onemocněním ledvin s větší pravděpodobností zemřou na onemocnění srdce, než skončí na dialýze. Riziko úmrtí pak není právě díky dialýze tak velké, avšak kdybychom ji neměli, situace by byla naprosto jiná. Riziko úmrtí na kardiovaskulární onemocnění je u takovéhoto pacienta desetinásobné oproti možnosti, že bude potřebovat náhradu funkce ledvin. Proto je u diabetiků třeba vždy posuzovat renální a kardiovaskulární systém společně,“ zdůraznil prof. Burnier.

Překvapivé benefity studie

Ve své přednášce prof. Burnier demonstroval výsledky studie EMPA‑REG OUTCOME se zaměřením na renální subanalýzu; tyto výsledky ukazují, že empagliflozin má souvislost se zpomalením progrese onemocnění ledvin a nižším počtem klinicky relevantních ledvinových příhod – včetně zdvojnásobení koncentrace kreatininu v séru a snížení počtu nutnosti zahájení náhradní léčby funkce ledvin.

Do randomizované, dvojitě zaslepené studie EMPA‑REG OUTCOME (2010–2013) bylo zařazeno 7 020 pacientů ze 42 zemí s diabetem 2. typu a kardiovaskulárním onemocněním. Studie porovnávající tři skupiny pacientů, jimž bylo jednou denně podáváno10 mg nebo 25 mg empagliflozinu nebo placebo, byla zaměřena na kardiovaskulární morbiditu a mortalitu u pacientů s DM2 ve vysokém riziku kardiovaskulární příhody, kterým se dostávalo standardní péče.

„Vidíme mnoho benefitů, které jsou pro pacienty s DM2 relativně nové. Jsme svědky toho, že empagliflozin snižuje riziko 3P‑MACE o 14 procent, kardiovaskulárních onemocnění o 38 procent, riziko všech úmrtí o 32 procent a hospitalizace z důvodu srdečního selhání o 35 procent, což také znamená velmi nákladově efektivní prevenci. A samozřejmě velmi důležitý je pokles progrese u nefropatie o 44 procent,“ vyčíslil překvapivé výsledky studie prof. Burnier.

Jak dodává, dosud nebyly k dispozici žádné léky snižující HbA1c, u nichž by se definitivně potvrdil pozitivní vliv na progresi renálních onemocnění, takže nebylo možno v doporučení upřednostnit jeden lék před jiným. Až nyní se poprvé objevuje efekt snižující progresi renálních onemocnění. Empagliflozin ukázal velmi impresivní snížení o 39 procent vzniku nových nebo zpomalení progrese ledvinných onemocnění. U pacientů s již diagnostikovanými renálními problémy dochází ke zpomalení progrese nemoci dokonce u 42 procent z nich. Ukazuje se dokonce 55procentní pokles indikace dialýzy. „A představíme‑li si, kolik jediný rok dialýzy stojí, jde o obrovský finanční benefit. Přínos tedy není jen pro pacienta, ale pro celou společnost,“ připomněl profesor.

Co přinese budoucnost?

Více než třetina diabetiků trpí onemocněním ledvin. Ačkoli ne všichni končí na dialýze, způsob, jak zpomalit progresi onemocnění, je velmi důležitý. Mnoho terapií cílených na snížení glykémie je totiž kontraindikací nebo vyžaduje upravené dávkování u nemocných s chronickým onemocněním ledvin.

Funkce ledvin ovlivňuje farmakokinetiku léků snižujících glykémii, může tedy vyžadovat změny v předepsaném dávkování. Ne všechny léky snižující koncentraci glukózy v krvi mají stejný vliv na kardiovaskulární onemocnění a chronická onemocnění ledvin, některé mohou dokonce riziko KVO zvyšovat. Jak se ukázalo, studie EMPA‑REG OUTCOME potvrzuje konzistentní přínos empagliflozinu napříč různými renálními problémy. Nefrologové ale připomínají, že je zapotřebí více studií zaměřených na vliv léků snižujících glukózu na srdce a ledviny u pacientů s diabetem 2. typu.

To, zda lze nefroprotektivní účinek očekávat od celé skupiny inhibitorů SGLT‑2, zůstává otázkou. Jak se lékaři domnívají, rozdíly se mohou objevit v selektivitě inhibice ve vztahu k SGLT‑1 a odlišné mohou být i některé, byť vzácné, nežádoucí účinky, jako jsou fraktury či amputace. I to tedy naznačuje, že mechanismy účinku různých gliflozinů jsou odlišné. Otazník zůstává i nad tím, zda by měly glifloziny být u diabetiků 2. typu lékem první volby a zda by jejich renoprotektivních účinků nemohlo být využito i při léčbě nediabetiků. Každopádně je již nyní zřejmé, že budoucnost diabetických pacientů s onemocněním ledvin je dnes mnohem příznivější, než tomu bylo ještě donedávna.

Zdroj: MT