Snížení proteinurie zlepšuje renální prognózu pacientů s IgA nefropatií
IgA nefropatie se liší od jiných chronických glomerulopatií nižším prahem proteinurie, který je prediktorem nepříznivé prognózy onemocnění. Zatímco u většiny chronických nefropatií je nepříznivá prognóza spojena s proteinurií vyšší než 3–3,5 g/24 hodin, v případě IgA nefropatií je prognosticky nepříznivá již proteinurie vyšší než 1 g/24 h (Radford et al., 1997; D’Amico et al., 2000).
V současné době ale není jasné, jaký je prognostický přínos spontánní nebo terapií navozené redukce proteinurie.
V komentované studii bylo hodnoceno 542 pacientů s biopticky prokázanou IgA nefropatií evidovaných v Toronto Glomerulonephritis Registry (61 % pacientů byli muži, z etnického hlediska výrazně převládali běloši – 50 %). Vstupně měli pacienti průměrný střední krevní tlak 103 mm Hg, průměrná proteinurie byla 2,37 g/24 h a průměrná vstupní clearance kreatininu byla 77 ml/min/1,73 m2. Střední doba sledování byla 78 měsíců.
Střední krevní tlak na konci doby sledování byl 99 mm Hg, průměrná maximální proteinurie během sledování byla 3,71 g/24 h a průměrná proteinurie v průběhu sledování byla 2,19 g/24 h. Asi polovina (53 %) pacientů byla léčena inhibitory ACE nebo antagonisty angiotensinu, 15 % pacientů bylo léčeno rybím olejem, imunosupresi dostávalo jen 15 % nemocných, z toho prednisonem bylo léčeno 12,5 % pacientů. Během doby sledování se renální selhání vyžadující náhradu funkce ledvin vyvinulo u 27,7 % pacientů, střední rychlost ztráty glomerulární filtrace byla 0,38 ml/min/1,73 m2/měsíc.
Rozhodujícím parametrem ovlivňujícím rychlost ztráty renální funkce byla průměrná proteinurie vypočtená jako průměr průměrné proteinurie kalkulované vždy v šestiměsíčních intervalech („timeaverage proteinuria“ –TAproteinuria).
Vstupní proteinurie nebyla v mnohorozměrové analýze významným prediktorem prognózy. Dalšími významnými nezávislými faktory ovlivňujícími prognózu nemocných byly průměrný („timeaverage“) střední arteriální tlak a užívání inhibitorů ACE a/nebo antagonistů angiotensinu (ale nikoli jiných antihypertenziv).
Jestliže byli pacienti podle průměrné proteinurie v průběhu sledování (TAproteinuria) rozděleni do čtyř skupin (proteinurie < 1 g/24 h; 1–2 g/24 h; 2–3 g/24 h a > 3 g/24 h), byly mezi skupinami statisticky významné rozdíly v rychlosti progrese (0,03 ml/min/1,73 m2/měsíc vs. 0,326 ml/min/1,73 m2/měsíc vs. 0,516 ml/min/1,73 m2/měsíc vs. 0,719 ml/min/1,73 m2/měsíc), největší rozdíl byl mezi pacienty s proteinurií < 1 g/24 hod (kteří měli stabilizovanou renální funkci a prakticky neprogredovali) a výrazně (více než 10krát) rychleji progredujícími pacienty s proteinurií > 1 g/24 h. Relativní riziko vývoje selhání ledvin bylo ve srovnání s pacienty s proteinurií < 1 g/24 h u pacientů s proteinurií 1–2 g/24 h 3,48krát vyšší, u pacientů s proteinurií 2–3 g/24 h 5,17krát vyšší a u pacientů s proteinurií > 3 g/24 h již 9,89krát vyšší. U pacientů s proteinurií < 1 g/24 h již nebylo možno rozlišit rozdíly např. mezi pacienty s proteinurií < 0,3 g/24 h („kompletní remise“) a proteinurií v rozmezí 0,6–1,0 g/24 h („parciální remise“).
Komentář
Autor: Prof. MUDr. Vladimír Tesař, DrSc.
Přestože je obecně akceptováno, že proteinurie je u IgA nefropatie hlavním prediktorem progrese, je vždy nutno definovat, jakou proteinurii máme na mysli. V některých studiích nezávisela renální prognóza na vstupní proteinurii, ale na proteinurii rok a více od vstupní diagnózy (Bartosik et al., 2001; Donadio et al., 2002). Některé studie (Radford et al., 1997) pokládají vstupní proteinurii < 1 g/24 h za příznivý prognostický faktor, jiné studie (Szeto et al., 2001) tento závěr nepodporují. Z dostupných dat zatím nebylo jasné, zda mají dobrou prognózu pacienti, u nichž dojde k poklesu proteinurie na < 1 g/24 h ze vstupně vyšších hodnot a také, jaká je kritická hodnota proteinurie, podle níž by měla být definována „parciální remise“ spojená s optimální renální prognózou. Obě tyto otázky byly poprvé zodpovězeny v komentované studii. Autoři ukázali, že rozhodujícím faktorem progrese je u IgA nefropatie průměrná proteinurie v průběhu sledování. Zlomovou hodnotou proteinurie je 1 g/24 hodin. Pacienti, u nichž je proteinurie dlouhodobě nad touto hodnotou, mají poměrně vysoké riziko progrese do terminálního selhání ledvin, pacienti s proteinurií dlouhodobě nižší než 1 g/24 h mají dlouhodobě stabilní renální funkci. V současné studii nebyli pozorovány žádné významné rozdíly v riziku progrese chronické renální insuficience mezi skupinami nemocných s proteinurií < 1 g/24 h.
I když je možné, že studie neměla dostatečnou statistickou sílu, aby eventuální rozdíly odhalila, jsou tyto event. rozdíly v každém případě minimální. Hlavní limitací studie je retrospektivní analýza nekontrolovaných dat, která znemožňuje spolehlivě hodnotit význam terapeutických intervencí Nejdůležitějším pozorováním je, že pacienti, kteří dosáhnou proteinurie < 1 g/24 h, mají bez ohledu na vstupní proteinurii vynikající prognózu a dlouhodobě stabilizovanou renální funkci. To ukazuje, jak je důležité vynaložit maximální úsilí ke snížení proteinurie pod 1 g/24 h, jak účinnou kontrolou krevního tlaku, tak (v indikovaných případech) i imunosupresí. Analýza dat prezentovaných v této práci také ukázala, že vedle kontroly krevního tlaku ovlivňuje prognózu i podávání inhibitorů ACE či antagonistů angiotensinu, které by měly být podávány všem pacientů s proteinurií vyšší než 1 g/24 hodin.
Komentovaná studie jasně ukazuje, že bychom měli přejít od fatalistického předvídání prognózy nemocných dle vstupní proteinurie ke snaze o využití všech terapeutických prostředků k dosažení cílové proteinurie nižší než 1 g/24 h.
Plnou verzi článku najdete v: Postgraduální nefrologie 6/2007, strana 87
Zdroj: